Диабетическая стопа: причины, симптомы и лечение

Диабетическая стопа — серьезное, но предотвратимое осложнение сахарного диабета. Из-за хронического повышения уровня глюкозы в крови нарушается работа сосудов и нервов, ухудшается кровообращение в ногах и снижается чувствительность ступней. В результате даже небольшие травмы, мозоли или микротрещины могут перейти в инфекции, язвы и, в тяжелых случаях, даже привести к гангрене.

Что такое диабетическая стопа (синдром диабетической стопы)

Диабетическая стопа — не отдельная болезнь, а осложнение сахарного диабета. Врачи используют для подобного состояния более корректный термин — «синдром диабетической стопы», который описывает сочетанное поражение нервов, ухудшение кровоснабжения и склонность к инфекциям в области ступней [1], [2].

«У пациентов с сахарным диабетом практически постоянно повышен уровень глюкозы в крови. Однако в норме она должна поступать из крови внутрь клеток для обеспечения их энергией. В кровотоке избыток глюкозы токсичен, потому что нарушает структуру сосудистой стенки, а также способствует образованию вредных соединений. В результате сосуды становятся менее эластичными, более уязвимыми к повреждениям и хуже обеспечивают ткани кровью, что увеличивает риск воспаления и осложнений».

Меньшикова Снежана Олеговна, Врач-терапевт участковый, стаж 3 года

Распространенность синдрома диабетической стопы среди пациентов с диабетом составляет от 4 до 50%. При этом риск ампутации нижних конечностей у людей с диабетом в 20–30 раз выше, чем у тех, кто не страдает этим заболеванием. После первой ампутации почти каждый третий пациент теряет вторую конечность в течение 1–3 лет, а в течение пяти лет эта цифра достигает 51%, что подчеркивает высокий риск инвалидизации и необходимость эффективной профилактики [3].

Почему развивается диабетическая стопа: причины и механизм повреждения

Болезнь развивается из-за сочетания трех последствий длительного повышения уровня глюкозы в крови: поражения нервных волокон, плохого кровоснабжения и высокого риска инфекции.

Диабетическая нейропатия — повреждение нервных волокон

Нервные волокна — это «электрические провода», по которым мозг получает сигналы от рецепторов на теле и отдает команды мышцам. Так, если человек наступит на острый предмет, то кожные рецепторы на ступне мгновенно среагируют и передадут сигнал по чувствительным нервным волокнам в спинной мозг. Там информация частично обрабатывается и сразу же запускает рефлекторную реакцию: мышцы сокращаются, чтобы отдернуть стопу. Почти одновременно сигнал по восходящим путям поступает в мозг, где человек уже осознает боль и оценивает источник опасности.

Если механизм передачи сигналов по чувствительным нервным волокнам нарушается, рецепторы на коже и в тканях по-прежнему реагируют на раздражение, но информация не может нормально пройти по нерву и достичь мозга. Из-за этого человек не ощущает то, что должен чувствовать: боль, изменение температуры. В результате он может не заметить опасности, например, что мозоль на ноге загноилась и нужно обработать рану.

Как избыток глюкозы разрушает нервные волокна:

• повреждает защитную миелиновую оболочку;
• нарушает транспорт кислорода и питательных веществ к тканям, повреждая сосудистую стенку.

Диабетическая ангиопатия — повреждение сосудистой стенки

Чтобы ткани оставались живыми и могли выполнять свои функции, им нужны кислород и питательные вещества, которые приносит кровь. Избыток глюкозы в крови разрушает сосуды, их стенки становятся жесткими и теряют способность расширяться, а просвет сужается.

На этом фоне значительно увеличивается риск атеросклероза. В поврежденных сосудах формируются холестериновые бляшки, которые могут полностью перекрыть кровоток. Особенности атеросклероза у больных сахарным диабетом — относительно редкое поражение крупных сосудов, частое поражение артерий среднего и мелкого калибра и артериол.

В результате ткани стопы, особенно пальцев и пяток, живут в условиях постоянного дефицита кислорода и питательных веществ, необходимых для регенерации тканей. В таких условиях заживление ран может затянуться на месяцы.

Присоединение инфекции

Для заживления нужны два условия: покой и ресурсы на восстановление. Из-за нарушение чувствительности травма кожи нередко долгое время остается незамеченной и служит входными воротами для инфекции. У людей с сахарным диабетом 2-го типа местный иммунитет зачастую ослаблен — в результате бактерии, которые в норме не выжили бы в ране, инфицируют ее и провоцируют тяжелое воспаление.

На фоне имеющихся проблем с кровоснабжением и чувствительностью это создает идеальные условия для развития тяжелой, плохо поддающейся лечению инфекции [4], [5], [6], [1].

«Многие люди думают, что главное в жизни — не чувствовать боли. Парадокс в том, что при диабете исчезновение боли в ногах — один из самых грозных первых признаков возможных осложнений. Это значит, что нервные волокна уже серьезно пострадали».

Меньшикова Снежана Олеговна, Врач-терапевт участковый, стаж 3 года

Формы диабетической стопы: нейропатическая, ишемическая и смешанная

Врачи выделяют три основные формы нарушения, от которых зависит тактика лечения и симптомы.

Нейропатическая форма

Ведущая проблема здесь — потеря чувствительности из-за повреждения нервов. Кровоток при этой форме нарушения относительно сохранен.

Характерные признаки:

• чувствительность сильно снижена или отсутствует. Ступня может неметь, появляется ощущение «мурашек», жжения (особенно по ночам);
• кожа подошв ног сухая, теплая на ощупь, часто с трещинами;
• молоткообразная деформация пальцев;
• безболезненные язвы на подошве под головками плюсневых костей и на кончиках пальцев [4].

Ишемическая форма

В основе такого нарушения лежит критическое ухудшение кровоснабжения из-за поражения артерий и артериол (атеросклероза). Нервные волокна при этом могут быть не повреждены.

Характерные признаки:

• боль — сначала при ходьбе (перемежающаяся хромота), потом и в покое, особенно ночью;
• кожа бледная, холодная. На голенях могут выпадать волосы, ногти утолщаются и деформируются;
• язвы возникают по краям подошвы ноги — на кончиках пальцев, по боковым поверхностям, на пятке. Они, как правило, болезненные, с сухими черными краями (участками некроза).

Смешанная (нейроишемическая) форма

Самый распространенный вариант нарушения. Сочетает признаки нейропатии и ишемии. Диагностика и лечение этой формы наиболее сложны, требуют участия эндокринолога и сосудистого хирурга.

Стопа Шарко (диабетическая остеоартропатия)

Это редкое, но тяжелое осложнение, которое обычно возникает на фоне выраженной нейропатии. Проявляется прогрессирующим разрушением костей и суставов ступни. Из-за полной потери чувствительности и ухудшения кровотока могут возникать микропереломы, которые человек не чувствует. Продолжая нагружать ногу, он усугубляет разрушение. В результате запускается патологический цикл «перелом — разрушение — деформация».

Без лечения разрушенные костные фрагменты срастаются хаотично, не восстанавливая правильную анатомию. Стопа приобретает устойчивую, грубую деформацию [7].

Симптомы и первые признаки: на что обращать внимание

Как правило, синдром диабетической стопы проявляется видимыми изменениями на коже.

Визуальные изменения кожи и стоп:

• плохо заживающие раны;
• сухость, шелушение, глубокие трещины на пятках;
• утолщение, пожелтение и врастание ногтей;
• выпадение волос на голенях;
• необычный цвет кожи — стойкая бледность, синюшность, темные или красные пятна;
• появление деформаций — молоткообразные пальцы, увеличение косточки большого пальца, уплощение свода стопы;
• грубые мозоли и натоптыши;
• локальное повышение температуры;
• отек.

«Если у человека с диагностированным сахарным диабетом такие симптомы не проходят в течение недели, следует обратиться за консультацией к врачу-эндокринологу».

Меньшикова Снежана Олеговна, Врач-терапевт участковый, стаж 3 года

Кроме того, насторожить должны необычные ощущения в ногах — покалывание, «мурашки», онемение (особенно в покое), жжение, зябкость, ночные судороги в икрах, боль при ходьбе, заставляющая остановиться.

Диагностика: какие обследования пройти и зачем они нужны

Диагностикой и лечением синдрома диабетической стопы занимается врач-эндокринолог. На приеме он обычно проводит комплексную оценку состояния здоровья: уточняет характер болей и онемения, выясняет, были ли травмы [8].

В ходе осмотра специалист внимательно изучает кожу, ногти, межпальцевые промежутки, ищет деформации, мозоли, участки гиперкератоза (утолщения), проверяет пульсацию на артериях стоп.

Обычно данных осмотра достаточно, чтобы поставить предварительный диагноз. Оценить тяжесть воспаления и возможные осложнения помогают лабораторные анализы и дополнительные обследования.

Лабораторная диагностика

Чтобы оценить тяжесть поражения сосудов и внутренних органов и выявить скрытые инфекции, специалист может назначить исследования крови. Понять, насколько хорошо компенсирован диабет, помогает анализ на гликированный гемоглобин (HbA1c) — он отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2–3 месяца.

Если рана загноилась, может потребоваться посев раневого отделяемого на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам. Анализ определяет, какие бактерии вызвали инфекцию и к каким антибиотикам они чувствительны. Это позволяет врачу назначить точечную терапию.

Оценить риск атеросклероза помогает исследование липидного профиля. Оно показывает уровень холестерина и его фракций, а также триглицеридов в крови.

Инструментальная диагностика

Чтобы оценить кровоток в сосудах, врач может рекомендовать УЗИ артерий нижних конечностей с допплерографией (дуплексное сканирование). Результаты исследования пригодятся, если потребуется операция.

При подозрении на инфекционное поражение кости или стопу Шарко проводится рентгенография и МРТ. На снимках при этом могут быть видны признаки разрушения кости, секвестры (омертвевшие участки), переломы.

Современные методы лечения диабетической стопы

Лечением таких нарушений обычно занимается врач-эндокринолог. При необходимости к ведению пациента подключается хирург. В сложных случаях, особенно при деформациях и подозрении на стопу Шарко, может потребоваться консультация ортопеда-травматолога.

Консервативное (безоперационное) лечение

Когда язва уже образовалась, разгрузка — самое главное условие для заживления. Пока на рану давит вес тела при ходьбе, она не может зажить. Поэтому первое, что делает врач, — полностью снимает давление с поврежденного участка. Иногда этого достаточно, чтобы рана затянулась.

Для этого используют:

• индивидуальную разгрузочную повязку или «сапожок» — это специальные жесткие конструкции, которые перераспределяют вес тела так, чтобы при ходьбе нагрузка приходилась на здоровые участки;
• костыли или инвалидное кресло — временная мера для полного исключения нагрузки.

Кроме того, чтобы рана могла затянуться, ее нужно очистить от мертвых клеток и создать подходящие условия для роста новой ткани. Для этого используют специальные аптечные повязки, которые создают оптимальную влажную среду, впитывают лишнюю жидкость, борются с инфекцией и не прилипают к заживающей поверхности [9], [10].

Медикаментозная терапия

При признаках инфекции (гной, покраснение, отек) обычно назначают антибиотики в виде таблеток. Если инфекция глубокая, распространяется быстро или у пациента есть системные симптомы, антибиотики могут быть назначены внутривенно.

Стандартный курс лечения длится, как правило, от одной до двух недель, а в случае поражения кости (остеомиелита) — от четырех до шести недель и более. Дополнительно могут быть назначены препараты для улучшения нервной проводимости и микроциркуляции [6].

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства при диабетической стопе — завершающая линия обороны. Их цель в первую очередь — спасти конечность, а если это невозможно, то сохранить жизнь пациента, например, предотвратив сепсис.

Варианты хирургического лечения:

• эндоваскулярные операции (внутрисосудистые) — выполняют без больших разрезов. Через небольшой прокол в артерии (чаще в паху) врач подводит к суженному или заблокированному участку сосуда катетер с баллоном. В баллон подается воздух, от чего он раздувается, расширяя просвет сосуда;
• открытые операции (шунтирование) — проводят при протяженных закупорках, когда эндоваскулярные методы неэффективны. Хирург создает для крови «обходной путь» (шунт), минуя заблокированный участок артерии;
• некрэктомия — иссечение нежизнеспособных тканей в ране и вокруг нее;
• дренирование абсцесса — вскрытие и очистка гнойных полостей;
• малые ампутации — удаление только необратимо поврежденной части, например, пальца;
• высокие ампутации — к этому этапу прибегают, только когда предыдущие методы исчерпаны, а инфекция или обширная гангрена угрожают жизни пациента. Операция может проводиться на уровне стопы, голени или бедра [9].

Прогноз и профилактика диабетической стопы

Пациентам с сахарным диабетом следует регулярно осматривать кожу ступней ног при хорошем освещении. Важно осмотреть пальцы со всех сторон, включая кончики, межпальцевые промежутки, боковые поверхности. Если на коже есть ранки или язвы, следует как можно скорее обратиться к врачу.

Другие правила профилактики:

• мыть ноги ежедневно в теплой воде с мылом;
• тщательно просушивать кожу полотенцем, особенно между пальцами;
• увлажнять кожу на подошвах ног;
• подстригать ногти, не закругляя углы;
• выбирать безопасную обувь — мягкий, натуральный, без грубых внутренних швов материал; носок не должен сдавливать пальцы; подошва жесткая, с перекатом для облегчения ходьбы;
• новую обувь носить не более 1–2 часов в первый день, внимательно осматривая конечности после этого;
• перед каждым использованием проверять обувь рукой изнутри: нет ли там посторонних предметов, стелек с заломами, соринок.

Также не следует удалять мозоли и натоптыши самостоятельно. Для проведения таких процедур пациентам с диабетом нужно обращаться к профильному специалисту — подологу [12].

Прогноз при диабетической стопе на 90% зависит от человека, его дисциплины и сотрудничества с врачами. Ключ к успеху прост, но требует постоянных усилий — ежедневный уход за ногами, регулярный врачебный контроль и прием сахароснижающей терапии, а также мониторинг уровня глюкозы и гликированного гемоглобина.

Ответы на часто задаваемые вопросы

Ранки на ногах при диабете можно вылечить мазью из аптеки и народными средствами?

Самолечение — главная причина прогрессирования язвы вплоть до ампутации. Без профессиональной обработки, разгрузки и системного лечения мази бессильны.

Диабетическая стопа — это приговор к ампутации?

При своевременном обращении к врачу и соблюдении рекомендаций более 80% случаев успешно лечатся без ампутации.

Специальная обувь при диабетической стопе — уродливая и неудобная?

Современная ортопедическая и профилактическая обувь эргономична, изготавливается из качественных материалов, многие модели выглядят как обычная городская обувь.