Аневризма

Внезапная, разрывающая головная боль может сигнализировать о разрыве аневризмы. Это сосудистое образование, похожее на тонкостенный мешочек на стенке артерии, который может годами не давать о себе знать, но в один момент разорваться и привести к летальному исходу. В статье расскажем, как формируется аневризма, кто в группе риска, и главное — как современная медицина позволяет обнаружить и обезвредить эту «бомбу замедленного действия».

Аневризма головного мозга: что это такое

Аневризмой называют патологическое локальное выпячивание стенки артерии, питающей мозг. Оно формируется в месте значительного истончения сосудистой стенки, где мышечный и эластический слои ослаблены или дефектны.

Чаще всего дана патология развивается в зоне виллизиева круга — артериального кольца у основания мозга. Эта область подвержена наибольшей гемодинамической нагрузке из-за постоянных изменений давления и направления кровотока.

Основная угроза аневризмы заключается в ее разрыве, который может привести к излитию крови и необратимому повреждению нейронов.

Распространенность аневризм сосудов головного мозга достигает 3–5%. Однако подавляющее большинство из них (по некоторым оценкам до 80–90%) протекают бессимптомно и остаются недиагностированными. Если это сосудистое образование разрывается, последствия часто бывают катастрофическими: смертность достигает 45%, а примерно половина выживших пациентов сталкиваются с серьезными неврологическими проблемами и когнитивными нарушениями [1], [2].

Почему возникает аневризма: врожденные и приобретенные причины

Формирование аневризмы — процесс, в котором обычно сочетаются врожденная предрасположенность и приобретенные факторы. В основе патологии всегда лежит дефект сосудистой стенки, а именно истончение или отсутствие мышечного слоя (медии) и внутренней эластической мембраны. Врожденные причины связаны с генетически обусловленной слабостью соединительной ткани.

Кто в группе риска

Факторы риска делят на две группы: те, на которые человек не может повлиять (немодифицируемые), и те, что поддаются контролю (модифицируемые).

Немодифицируемые факторы риска

• возраст — риск образования и разрыва увеличивается после 40 лет;
• пол — у женщин эти сосудистые образования встречаются чаще, чем у мужчин, риск разрыва также выше;
• наследственность — наличие двух и более прямых родственников (родителей, братьев, сестер) с аневризмой или геморрагическим инсультом значительно повышают индивидуальный риск;
• врожденные заболевания соединительной ткани — к ним относятся синдромы Элерса — Данлоса IV типа, Марфана, нейрофиброматоз I типа и аутосомно-доминантный поликистоз почек, при которых строение сосудистой стенки изначально нарушено;
• аномалии строения сосудов — патологическая извилистость артерий и аномалии виллизиева круга [1].

Модифицируемые факторы риска

Главный управляемый фактор риска — артериальная гипертензия. Стабильно высокое давление — одна из важных причин роста и разрыва аневризмы.

Другие модифицируемые факторы риска:

• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• атеросклероз [5].

Кроме того, риск могут повысить и другие факторы. Травмы головы, особенно тяжелые, могут привести к повреждению и расслоению стенки артерии в месте удара, создавая основу для формирования посттравматической аневризмы. Воспалительные процессы, такие как системные васкулиты, ослабляют слои сосудистой стенки из-за хронического иммунного ответа, что также способствует появлению слабых мест [2].

Как распознать аневризму

Коварство аневризм в том, что они чаще всего протекает бессимптомно. Нередко такие образования обнаруживают случайно, при обследовании по другому поводу.

Симптомы появляются в двух случаях: когда сосудистое образование растет и давит на окружающие структуры или когда разрывается.

Симптомы неразорвавшейся аневризмы

Если растущее выпячивание начинает сдавливать нервы и ткани мозга, могут появиться тревожные сигналы. Эти симптомы неспецифичны и легко маскируются под другие, менее опасные состояния.

Возможные симптомы:

• локальная головная боль — боль в определенной области, часто за глазами, в виске или затылке. Она может быть стойкой и не сниматься обычными обезболивающими;
• опущение верхнего века, двоение в глазах, расширение зрачка на одной стороне, боль в области глазницы;
• онемение и слабость мышц лица — обычно с одной стороны (опущение уголка рта, затруднение при улыбке).

Симптомы разрыва аневризмы

Разрыв — это субарахноидальное кровоизлияние, при котором кровь под высоким давлением прорывается в пространство между паутинной и мягкой мозговыми оболочками. Это состояние развивается внезапно и требует немедленной медицинской помощи.

Симптомы разрыва:

• внезапная, невыносимая головная боль;
• тошнота и многократная рвота;
• ригидность затылочных мышц — невозможность пригнуть голову к груди из-за болезненного напряжения мышц шеи;
• болезненная чувствительность к свету;
• спутанность сознания, сонливость или обморок;
• судороги.

При появлении даже одного из этих симптомов необходимо немедленно вызвать скорую помощь [2].

«При разрыве аневризмы счет идет на минуты. Чем быстрее человек окажется в специализированном нейрохирургическом стационаре, тем выше шансы на спасение жизни и минимизацию последствий».

Яброва Евгения Владимировна, Врач-нефролог, врач КЛД, стаж 12 лет

Диагностика аневризмы

Целенаправленный поиск этого сосудистого образования не нужен всем подряд. Обследование рекомендуют при появлении симптомов и людям из групп риска.

Решение о необходимости и объеме обследования принимает врач-невролог или нейрохирург.

Инструментальные методы диагностики

Для визуализации сосудов головного мозга и поиска аневризм используют три основных метода: МРТ, КТ, ангиографию.

Магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография) чаще всего используется для планового обследования. Пациента помещают в аппарат МРТ, и после внутривенного введения контрастного вещества получают детальные изображения сосудов мозга. Главное преимущество — отсутствие лучевой нагрузки, что делает МРТ-ангиографию безопасной для повторных исследований и динамического наблюдения.

КТ- ангиография — метод выбора при экстренной ситуации, когда есть подозрение на разрыв аневризмы. Процедура также предполагает внутривенное введение контраста (йодсодержащего), после чего компьютерный томограф делает серию рентгеновских снимков. Исследование выполняется быстро, что позволяет практически мгновенно увидеть не только само образование, но и подтвердить факт кровоизлияния.

Церебральная ангиография — считается «золотым стандартом» диагностики бессимптомных аневризм. Это инвазивная процедура: через небольшой прокол в бедренной артерии к сосудам мозга подводят тонкий катетер, вводят контраст и выполняют серию рентгеновских снимков. Метод дает четкое изображение формы, размера и анатомии аневризмы, что критически важно для подтверждения диагноза и детального планирования предстоящей операции.

Выбор метода зависит от цели:

• для первичного поиска или наблюдения используют МР-ангиографию;
• при подозрении на разрыв — КТ-ангиографию;
• для уточнения деталей перед операцией — ангиографию.

При выявлении аневризмы врачи оценивают не только ее размер и локализацию. Критически важный параметр для прогноза риска разрыва — аспект-рацио (aspect ratio). Это отношение высоты образования к ширине. Исследования показывают: чем выше это отношение, тем больше гемодинамическая нагрузка на купол аневризмы и тем выше риск разрыва [3], [4].

Комплексная лабораторная диагностика

Перед сложными инструментальными исследованиями, для оценки функции почек перед введением контраста, для комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой системы, исключения сопутствующей патологии врачи часто рекомендуют лабораторные анализы.

В рамках диагностики проводят ряд исследований. Список назначений может включать общий анализ крови — он выявляет скрытые воспаления или анемию, коагулограмма показывает, как свертывается кровь — это важно для планирования безопасного хирургического вмешательства. Также проверяют функцию почек (скорость клубочковой фильтрации, уровень мочевины и электролитов) и печени (ферменты АЛТ и АСТ), чтобы убедиться в безопасности использования контрастных веществ и лекарств.

Лечение аневризмы

Полноценное лечение — только хирургическое. Однако операция показана не всем. Ее рекомендуют, когда риск разрыва выше, чем риски самой операции. Обычно это относится к сосудистым образованиям крупного размера (7 и более мм, но решающую роль играет форма), а также к аневризмам, которые имеют признаки роста, неправильную форму или уже вызвали симптомы.

Выбор тактики лечения зависит от размера, локализации и формы сосудистого образования, возраста пациента, его общего состояния, а также технических возможностей медучреждения.

Консервативное лечение (наблюдение): когда операцию можно отложить

Для маленьких (3 мм и менее), бессимптомных аневризм с низким риском разрыва может быть выбрана тактика динамического наблюдения.

Она включает:

• регулярные визиты к неврологу (раз в 6–12 месяцев);
• повторные визуализации (обычно МР- или КТ-ангиография) для контроля за размерами и формой образования;
• строгий контроль модифицируемых факторов риска — поддержание нормального АД, отказ от курения, контроль холестерина и глюкозы крови.

При выявлении аневризм размерами от 3 до 7 мм необходимо измерить морфологические параметры аневризмы. Вопрос о проведении хирургического лечения принимается индивидуально с учетом факторов риска.

Методы хирургического лечения

Аневризмы удаляют двумя основными методами: клипированием и эмболизацией [4].

При выполнении микрохирургического клипирования хирург через отверстие в черепе находит аневризму и накладывает на ее шейку титановую клипсу, чтобы выключить из кровотока. Клипса обеспечивает пожизненную защиту, а во время операции можно также удалить сгусток крови, если произошел разрыв.

Эндоваскулярная эмболизация — это малоинвазивная внутрисосудистая процедура. Через небольшой прокол в бедренной артерии к аневризме подводят тонкий катетер и заполняют ее полость платиновыми микроспиралями (койлами). Эти спирали образуют тромб, который надежно изолирует аневризму.

«Выбор между клипированием и эмболизацией — это не спор о том, какой метод лучше. Это поиск оптимального решения для конкретного пациента с его уникальной анатомией и состоянием. Зачастую эти методы не конкурируют, а дополняют друг друга».

Яброва Евгения Владимировна, Врач-нефролог, врач КЛД, стаж 12 лет

Прогноз

Прогноз при неразорвавшейся аневризме, успешно прооперированной в плановом порядке, — благоприятный. После восстановления большинство пациентов возвращаются к полноценной жизни с минимальными ограничениями.

Прогноз после разрыва аневризмы гораздо серьезнее и зависит от «золотого часа» — скорости оказания помощи, возраста и состояния здоровья пациента.

Даже при успешно выполненной операции могут сохраняться последствия:

• проблемы с памятью, вниманием, скоростью мышления;
• слабость в конечностях, нарушения речи и зрения;
• апатия, эмоциональная нестабильность.

Ответы на частые вопросы

Аневризма — это рак или опухоль?

Аневризма — это не новообразование, а дефект кровеносного сосуда.

Можно ли заниматься спортом при аневризме?

Если риск разрыва невысокий, обычно разрешена умеренная аэробная нагрузка (ходьба, плавание, велотренажер). Строго противопоказаны силовые тренировки с подъемом тяжестей, экстремальные виды спорта, борьба — все, что вызывает резкий подъем артериального и внутричерепного давления.

Передается ли аневризма по наследству?

Передается не сама аневризма, а предрасположенность к слабости сосудистой стенки. Если аневризмы или геморрагические инсульты были у двух и более близких родственников, риск ее формирования повышен.

Может ли аневризма рассосаться и исчезнуть сама?

Известны случаи спонтанного тромбоза (закупорки) аневризм. Однако это скорее исключение, а не правило. Надеяться на такой исход и отказываться от наблюдения и лечения опасно.

Бывают ли повторные аневризмы?

Риск формирования новой аневризмы в другом месте у людей, уже перенесших разрыв или лечение, выше, чем в среднем по популяции.