Подагра

В переводе с греческого «подагра» означает «нога в капкане». Патология известна со времен Гиппократа и была описана среди всех ревматических заболеваний одной из первых. Ученый обратил внимание на основные симптомы подагры. При этом отмечалась взаимосвязь между избыточным употреблением мяса и частыми застольями с усилением сезонных обострений, а также он предположил, что заболевание носит наследственный характер.

При лечении Гиппократ успешно применял безвременник осенний. Алкалоиды этого растения, получаемые синтетическим путем, до сих пор являются одним из средств, используемых при терапии подагрического артрита.

Подагра – это патологическое состояние, характеризующееся накоплением кристаллов моноурата натрия (МУН) в области сустава и окружающих его тканей. Болезнь развивается в результате нарушения обмена пуринов и проявляется приступами артрита.

Подагра считается болезнью королей и аристократов. Это частично объясняет то, что у мужчин она встречается чаще. Причем развитие патологии у сильного пола отмечается после полового созревания, а у женщин - в период менопаузы. Но, и современные дамы становятся уязвимыми перед болезнью в связи с неправильным образом жизни и несбалансированностью питания. [1]

Что это за болезнь

Подагра относится к системным заболеваниям, потому что возникает поражение не только суставов, но и всего организма. В основе патогенеза лежит уратный дисметаболизм. В результате нарушения пуринового обмена в сыворотке крови происходит увеличение уровня мочевой кислоты (МК), а также образуются ураты.

Количество МК в сыворотке крови зависит от ряда факторов: возраста, половой принадлежности, веса, роста, артериального давления, работы почек и употребления напитков, содержащих алкоголь.

Кристаллы уратов откладываются в мягких тканях и суставах, формируя тофусы (узелки), наличие которых дает возможность врачу заподозрить заболевание уже на основании внешнего осмотра пациента. Еще задолго до их появления болезнь проявляется приступами подагрического артрита.

Почему появляется

Причиной развития патологии является гиперурикемия (ГУ) (повышение уровня мочевой кислоты в крови), которая способствует образованию кристаллов моноурата натрия. В большинстве случаев, первичная гиперурикемия обусловлена наследственными факторами и вызывается особенностями образа жизни. Вторичная – проявляется на фоне приобретенных патологий.

У человека, страдающего подагрой, обычно диагностируются такие сопутствующие патологии, как повышение АД, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение.

В случае увеличения уровня мочевой кислоты растет риск возникновения подагры, которая может развиться в результате:

• отягощенной наследственности;
• употребления мяса в избыточном количестве;
• чрезмерного приема алкоголя;
• повышенного содержания холестерина;
• сердечно-сосудистых патологий, повышения АД;
• сахарного диабета;
• приема на постоянной основе мочегонных средств, салицилатов, циклоспорина A;
• ожирения;
• потребления сахаросодержащей пищи и напитков;
• почечной недостаточности. [2]

Виды подагры

Превышение показателя мочевой кислоты в организме указывает на нарушение пуринового обмена и увеличение риска развития симптомов, характерных для подагры. В этом случае появляется необходимость в углубленном обследовании пациента.

Своевременное выявление и лечение фоновых патологий позволяет избежать опасных для жизни последствий.

Продолжительное нарушение пуринового обмена может привести к развитию мочекаменной болезни, как осложнение – почечной недостаточности.

По клиническим проявлениям различают:

• острый подагрический артрит;
• межприступную и рецидивирующую формы подагры;
• хроническую тофусную подагру.

По течению заболевание может проявляться в легкой, средней тяжести и тяжелой формах. Легкая характеризуется приступами артрита, которые могут проявиться 1 или 2 раза в течение года, моноартритом (поражением только одного сустава), образованием единичных тофусов. На рентгене изменения минимальны.

При заболевании средней тяжести количество приступов за год увеличивается до 3-х-4-х. Характерными признаками являются олигоартрит (одновременное поражение 2-3-х суставов), формирование тофусов, выраженная нефропатия. На рентгеновских снимках отчетливо видны изменения.

В случае тяжелой формы патологии количество приступов – свыше 4-х за год, отмечается быстрое развитие полиартрита (одновременное поражение 4-х и более суставов), выражены поражения мягких тканей и органов, имеются множественные тофусы.

Различают также стадии патологического процесса, которые заметны на рентгеновских снимках:

1. Наличие крупных кист (тофусов) в кости. В некоторых случаях может отмечаться уплотнение мягких тканей.
2. Образование околосуставных кист больших размеров, незначительное эрозирование поверхностей суставов, уплотнение окружающих мягких тканей. Могут выявляться кальцификаты.
3. Эрозии занимают более трети поверхности сустава, уплотнение мягких тканей ярко выраженное, остеолиз (рассасывание всех элементов костной ткани) эпифиза. [1]

Клинические проявления

Приступ подагры, в классическом варианте, проявляется внезапностью, и возникает, в большинстве случаев, в ночное время на фоне хорошего самочувствия. Развитию острого процесса, как правило, предшествуют застолья с обилием спиртного и мясных продуктов. Сочетание данных факторов сказывается неблагоприятно на выведении мочевой кислоты из организма с мочой. В результате отмечается резкое повышение концентрации МК в крови, что способствует развитию подагрического артрита.

Провокаторами острого процесса также могут быть переохлаждение и травматизация сустава первого пальца ноги в результате ношения узкой, сдавливающей стопу, обуви, что приводит к образованию припухлости.

Сустав становится горячим и изменяет цвет. Вначале краснеет, постепенно приобретая сине-багровое окрашивание. Возникает сильно выраженная боль, не дающая даже пошевелить пальцем. Все перечисленные симптомы нарастают и достигают максимума в течение суток.

Длительность приступа составляет от 3-х до 10-ти дней. Затем симптомы начинают стихать: цвет кожи становится обычным, боль проходит, сустав выполняет свои функции. Повторный приступ может проявиться спустя месяцы и даже годы.

Постепенно, при отсутствии лечения, промежутки между обострениями укорачиваются, и заболевание принимает хроническое течение. Суставы начинают деформироваться, что способствует нарушению их функций.

Таким образом, основными симптомами подагры являются:

• повторяющиеся атаки острого артрита;
• накопление в суставах, мягких тканях организма кристаллов МУН с последующим формированием тофусов;
• проявления мочекаменной болезни;
• наличие тофусов, которые возникают непосредственно под кожей вокруг суставов, а также в области ушной раковины.

Болезнь протекает в несколько последовательных стадий: бессимптомная гиперурикемия, проявления острого подагрического артрита, промежуток между приступами, хроническая тофусная подагра.

Критериями острой стадии воспаления считаются присутствие в суставной жидкости кристаллов мочевой кислоты, выявление тофусов. Также должно быть 6 и более следующих признаков:

• Если в анамнезе имеется хотя бы одна атака.
• Отмечались признаки воспалительного процесса в суставе в течение первых суток заболевания.
• Покраснение кожи в месте поражения.
• Моноартрит.
• Болевой синдром и припухлость сустава большого пальца стопы.
• Уровень МК в крови превышает референсные значения.
• Поражение сустава стопы на одной ноге.
• Воспаление плюснефалангового сустава большого пальца.
• Наличие тофусов.
• Асимметричность отека суставов.
• Результаты посева суставной жидкости отрицательные.
• На рентгене - не эрозированные субкортикальные кисты.

После угасания симптомов острого артрита наступает межприступный период. Его продолжительность может быть различной (от нескольких дней до нескольких лет). Если в этот период не будет проводиться адекватное лечение, то будет продолжаться образование кристаллов. В этом случае приступы могут рецидивировать. Они будут возникать чаще, а межприступные периоды сокращаться.

При этом будет снижаться эффективность противовоспалительных препаратов, и в процесс начнут вовлекаться другие суставы. В результате повышается вероятность перехода подагры в хроническую форму. В какой-то момент у пациента, при отсутствии лечения или неадекватной терапии, начинают проявляться приступы друг за другом. При этом межприступные периоды укорочены и редки или отсутствуют, продолжается формирование как подкожных, так и внутрикостных тофусов. В результате повреждения костной ткани суставы становятся деформированными, с резким ограничением подвижности.

В редких случаях тофусы могут быть одним из первых симптомов заболевания, но, как правило, они появляются через несколько лет после впервые возникшего приступа артрита.

Места их локализации могут быть разные: подкожно, внутри сустава, в области суставных сумок, сухожилий, мягких тканей. При формировании в почках развивается уратный нефролитиаз. [1]

Осложнения

При подагре происходит поражение внутренних органов, в том числе почек. Они в течение продолжительного времени вынуждены работать в усиленном режиме, т. к. должны выводить из крови мочевую кислоту. При отсутствии терапии возможно развитие мочекаменной болезни, которая усугубляет воздействие кислоты на ткань почек.

Бесконтрольное применение обезболивающих препаратов от боли в суставах оказывает повреждающее действие на органы мочевыделения. В результате нарушается функционирование почек, которое может спровоцировать развитие почечной недостаточности, что и определит окончательный прогноз заболевания. [3]

Также среди основных причин смертельного исхода при подагре повышение артериального давления, прогрессирование атеросклеротического процесса. [4][5] Экспериментально было установлено, что избыточное содержание мочевой кислоты в крови способствует повреждению стенок сосудов, повышению систолического и диастолического артериального давления. Кроме того отмечена тесная связь гиперурикемии с такими патологическими состояниями, как атеросклеротическое поражение сонных артерий, инсульт, сосудистая деменция, преэклампсия.

Диагностика

Проведение диагностики заболевания начинается со сбора анамнеза и жалоб пациента. Врач обращает внимание на факторы, которые могут способствовать развитию подагры, и наличие сопутствующих заболеваний, а также учитывает имеющиеся симптомы нарушения обмена веществ (избыточный вес, повышение уровня глюкозы в крови, наличие показателей холестерина, превышающих нормальные значения, повышение АД).

Физикальное обследование включает:

• выявление признаков артрита (гиперемия кожи, припухлость, нарушение функционирования сустава);
• осмотр возможных мест, где могут появиться тофусы (область ушных раковин, суставы первых пальцев стоп);
• пальпацию суставов с целью выявления болезненности, воспаления и величину тофусов (если имеются). Узелки зачастую обнаруживаются на участках наибольшего трения или сдавливания. В области ушей они встречаются чаще у мужчин. При приеме глюкокортикоидов подкожные тофусы формируются значительно быстрее. Иногда их появление может являться первым симптомом заболевания.

Лабораторные исследования

С целью выявления заболевания исследуется кровь на уровень мочевой кислоты. Наличие гиперурикемии не означает, что пациент страдает подагрой. Даже в период обострения процесса показатель МК в крови может соответствовать норме.

При нормальных показателях значения мочевой кислоты имеется большая вероятность того, что пациент не страдает заболеванием. Однако если однократно уровень МК оказался в пределах референсных значений, то это не повод для того, чтобы утверждать, что он здоров.

В случае подозрения на подагру всем пациентам рекомендуется исследовать содержимое тофуса или суставную жидкость на кристаллы МУН. Для постановки диагноза достаточно положительного результата.

С диагностической целью показаны следующие методы исследования:

• анализ крови на мочевую кислоту. В острый период в крови выявляется повышение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево;
• пункция сустава с целью получения синовиальной жидкости на лейкоциты (нейтрофилы) и кристаллы МУН. Диагностика заболевания без поиска кристаллов остается неточной;
• рентгенологическое исследование суставов, которое позволяет выявить наличие эрозий, подкожных тофусов и деформаций;
• в случае атипичной локализации тофусов показаны МРТ и КТ;
• УЗИ – рекомендуется, если нет возможности исследовать суставное содержимое с помощью поляризационной микроскопии. Методика может использоваться на начальной стадии болезни.

В нашей лаборатории можно сдать анализы, которые помогут контролировать уровень мочевой кислоты, а также выявить поражение суставов и внутренних органов на ранних стадиях.

Важную роль при постановке диагноза играет дифференциация с другими патологиями с похожими симптомами: артрозом, ревматоидным артритом, псевдоподагрой, бурситом первого пальца стопы, инфекционными заболеваниями и т.д.

Как лечить

С целью облегчения симптомов болезни проводится комплексная терапия. Используют лекарственные препараты, хирургическое лечение, физиотерапию, диетотерапию.

Бессимптомное повышение значения мочевой кислоты не указывает на то, что у пациента подагра. В этом случае потребуется борьба с коморбидными патологиями (сочетание двух и более заболеваний с одинаковым механизмом развития или совпадающие по времени), а также диетотерапия и коррекция образа жизни. Как правило, одной монотерапии будет недостаточно, более эффективным будет сочетание лекарственных и нефармакологических методик лечения.

При назначении терапии учитываются клиническая фаза, значение показателей МК, частота атак, а также сопутствующие патологии и провоцирующие факторы.

Фармакологическое лечение подагры

Лекарственные препараты, используемые для лечения, подразделяют на три группы.

К первой относят средства с противовоспалительным действием (НПВП, колхицин, глюкокортикостероиды). Они применяются с целью купирования острого приступа. Ко второй группе относят препараты, которые способствуют выведению мочевой кислоты из организма (аллопуринол, фебуксостат). К 3-ей – лекарства, угнетающие ее образование (аторвастатин, лозартан). Последние две группы препаратов используют с профилактической целью, чтобы не дать развиться острому процессу.

Лечение обострения должно быть начато в течение первых суток от начала приступа. Средством выбора, если нет противопоказаний, являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): диклофенак, ибупрофен, мелоксикам, нимесулид, напроксен и др. При их недостаточной эффективности или если НПВП противопоказаны, назначают колхицин. Это достаточно эффективный препарат, который показан при проявлениях подагры.

При обострении артрита могут также применяться:

• кортикостероиды – для внутрисуставных инъекций;
• препараты для снижения концентрации мочевой кислоты: фебуксостат, аллопуринол;
• урикозурические средства – для улучшения удаления из организма МК с мочой: пробенецид, бензобромарон и т.п.

Физиотерапия

В период обострения назначают димексид в виде аппликаций на область сустава. После стихания острого процесса применяют фонофорез с гидрокортизоном, парафинотерапию, лечебную грязь, магнитолазеротерапию, различные ванны (сероводородные, хлоридно-натриевые и др.).

Физиотерапевтическое лечение способствует улучшению кровообращения в суставах, снижению воспалительной реакции, а также рассасыванию кристаллов.

Хирургическое лечение

Если выявлены тофусы крупных размеров, имеются изъязвления тканей или образовались незаживающие свищи после вскрытия узелков, то показано оперативное вмешательство.

Диетотерапия

Если анализы показали, что референсные значения мочевой кислоты выходят за пределы нормы, то назначается специальная диета. Суть ее в ограничении употребления таких продуктов, в составе которых высокая концентрация пуринов. Следует избегать употребления:

• красного мяса;
• бобовых;
• алкогольных напитков;
• морепродуктов;
• мяса курицы;
• субпродуктов;
• помидоров, баклажанов, болгарского перца;
• щавеля, шпината.

Также при нарушении пуринового обмена придется ограничить употребление чая, кофе, мороженого, грибов, яиц, рыбы, ветчины, сливочного масла.

При подагре включают в рацион следующие продукты: фрукты, овощи, молочную пищу, фруктовые и овощные соки, хлеб.

Прогноз

В целом, если у пациента своевременно выявлено заболевание и начато адекватное лечение, то прогноз благоприятный. В некоторых случаях, поражение суставов может сказываться на трудоспособности человека, а иногда и приводить к инвалидности.

С моей точки зрения: не стоит заниматься самолечением! Это может привести к опасным осложнениям. Доверьтесь профессионалам!

Прогностически неблагоприятным считается заболевание, если оно проявилось в молодом возрасте, а также при:

• стойком повышении мочевой кислоты в моче и крови;
• наличии мочекаменной болезни, сопровождающейся инфицированием мочевыводящих путей;
• прогрессирующем нарушении функций почек.

Прогноз будет неблагоприятным, если данные патологии сочетаются с повышением артериального давления и сахарным диабетом.

Профилактика

Среди мер профилактики значимая роль отводится выявлению бессимптомной гиперурикемии и проведению ее коррекции. Наряду с диетой пациентам назначают лекарственные препараты для снижения уровня мочевой кислоты в организме, которые ускоряют ее выведение или ослабляют образование.

Чтобы исключить повышение МК пациентам рекомендуют:

• отказаться от употребления алкогольных напитков, особенно шампанского и красного вина;
• избегать переохлаждения;
• вести активный образ жизни;
• следить за весом, не переедать;
• исключить самовольное, без назначения врача, применение лекарств, в частности, диуретиков;
• своевременное лечение хронических заболеваний (гипертонической болезни, сахарного диабета и т.п.).

Мерами вторичной профилактики являются ранняя диагностика и терапия подагры, лечение внесуставных проявлений заболевания (в частности, нефропатии), предупреждение обострений артрита. [1]

Тизер: А у вас или у ваших родственников были проявления острого артрита? Какие обследования проходили?