Болезнь Крона

Болезнь Крона представляет собой воспалительное заболевание кишечника. В эту группу она входит вместе с еще одной патологией – язвенным колитом. Из-за воспаления в слизистой оболочке и глублежащих слоях стенки кишки возникает раздражение, отечность. В итоге больной испытывает такие симптомы, как боли в животе, потеря веса, сильная диарея, высокая утомляемость.

Воспалительный процесс может поражать разные участки пищеварительного тракта, чаще всего нижний отдел тонкой кишки или начальный толстой. Заболевание вызывает мучительные симптомы, которые снижают качество жизни, а также способно приводить к тяжелым, даже опасным для жизни осложнениям. Болезнь Крона относится к категории хронических патологий, которые невозможно устранить полностью, но можно держать под контролем. Современные методики помогают поддерживать хорошее самочувствие и жить полноценной жизнью.

Причины заболевания

Раньше считалось, что причины болезни Крона – некоторые особенности рациона и частые стрессы. Теперь известно, что эти факторы усугубляют течение заболевания, но не приводят к нему изначально. На данный момент точные причины неизвестны. Большинством экспертов признана концепция дисфункции (нарушения нормальной работы) иммунной системы.

Считается, что болезнь Крона развивается из-за того, что иммунная система человека неправильно реагирует на лекарственные препараты, различные вредные вещества, возбудителей инфекций, представителей кишечной микрофлоры. Пытаясь отразить угрозу, иммунитет по ошибке атакует клетки кишечника, и это приводит к хроническому воспалению.

Одной из важнейших причин является генетическая предрасположенность. Идентифицировано более 200 генов, связанных с болезнью Крона. Если в клетках человека присутствуют некоторые генетические варианты, то у него повышен риск заболевания.

Возникновению болезни Крона способствуют такие факторы, как:

1. Семейный анамнез. Примерно у каждого пятого больного есть близкие родственники с аналогичным диагнозом.
2. Возраст. Мы указывали выше, на какие возрастные группы приходятся пики начала заболеваемости.
3. Курение сигарет – важнейший фактор риска развития болезни Крона, на который можно повлиять. Эта вредная привычка не только вдвое повышает риск заболеть, но и способствует более тяжелому течению болезни, повышает вероятность того, что потребуется хирургическое лечение.
4. Перенесенная аппендэктомия – операция по удалению аппендикса (червеобразного отростка кишечника). Некоторые исследования показывают, что после нее вероятность развития болезни Крона повышается. Но ничего с этим поделать нельзя: если не прооперировать человека с аппендицитом, то он может погибнуть.
5. Перенесенные инфекции, особенно те, что поражают кишечник.
6. Место жительства. В зоне самого высокого риска находятся городские жители развитых стран.
7. Частые стрессы способствуют обострениям болезни.
8. Применение лекарств из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), таких как ибупрофен, напроксен, диклофенак. По одним данным они не повышают риск развития болезни Крона, по другим – повышают совсем немного. Но у тех, кто уже заболел, они способны ухудшить проявления, потому что могут вызывать воспаление в кишечнике.
9. Прием некоторых других препаратов, включая антибиотики и противозачаточные таблетки, тоже способен немного повысить риск.
10. Рацион, в котором много жиров и мало клетчатки, – еще один не самый значимый, но всё же фактор риска.

Патогенез: как развивается болезнь Крона?

Нарушения в генах приводят к тому, что у человека неправильно работает врожденный иммунитет. Это более древнее звено иммунной системы, оно не умеет специфически распознавать чужеродные агенты и на любые признаки угрозы реагирует одинаково – вызывает воспаление.

В итоге защитные механизмы в кишечнике работают неправильно, неадекватно реагируют на разные виды бактерий. Нарушается барьерная функция слизистой пищеварительного тракта, через нее проще проникают в кровоток болезнетворные микроорганизмы, токсины. Это приводит к тому, что адаптивный (приобретенный) иммунитет тоже перестает правильно функционировать.

В организме человека есть особые дендритные клетки. Их задача – «ловить» потенциально опасные агенты, выделять из них молекулы-антигены и «показывать» их T-лимфоцитам, тем самым активируя их и запуская иммунный ответ. Из-за неправильного распознавания патогенов T-клетки слишком сильно активируются, иммунная система атакует собственные ткани организма, вырабатывается множество воспалительных молекул-цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа, разные виды интерлейкинов, интерферон-гамма. В кишечнике развивается хроническое воспаление, а со временем оно способно распространяться и на другие части организма.

Изменения при болезни Крона.

Классификация

Разные формы болезни Крона описывают с помощью Монреальской классификации. Она довольно большая, сложная и учитывает отдел пищеварительного тракта, в котором возникло воспаление, течение болезни, возраст, когда установлен диагноз (от этого зависят проявления и прогноз).

В зависимости от того, в каком отделе кишечника возникло воспаление, можно выделить следующие основные формы болезни:

1. Илеоколит – самая распространенная форма, воспаление охватывает нижнюю часть тонкой и верхнюю часть толстой кишки.
2. Колит – поражение толстой кишки.
3. Илеит – поражение тонкой (подвздошной) кишки.
4. Гастродуоденит – воспалительный процесс в желудке и начальном отделе кишки.
5. Еюнит – воспаление в тощей кишке, среднем отделе тонкого кишечника.
6. Гастродуоденит – поражение желудка и двенадцатиперстной кишки.
7. Перианальные поражения возникают в области ануса.

Некоторые отделы ЖКТ, которые может поражать болезнь Крона.

В зависимости от того, насколько большие участки кишечника и иных отделов пищеварительного тракта воспалены, выделяют локализованную и распространенную формы болезни Крона.

Течение болезни бывает острым (до 6 месяцев с момента начала) и хроническим (больше 6 месяцев).

Выделяют обострения легкие, средней степени тяжести и тяжелые, – эти характеристики определяют с помощью специальных шкал и критериев. Также оценивают в целом тяжесть заболевания, а она зависит не только от того, как человек чувствует себя прямо сейчас, но и от других факторов, например, длины пораженных участков кишечника.

Симптомы

Первые признаки заболевания могут нарастать постепенно или возникнуть сразу, внезапно. В одних случаях отмечаются лишь легкие симптомы, а в других они выражены сильно, доставляют мучения. У одних людей болезнь протекает хронически, беспокоит постоянно, а у других чередуются обострения и периоды, когда самочувствие улучшается.

Чаще всего в начале заболевания возникают такие жалобы:

1. повторяющиеся несильные боли в животе;
2. жидкий стул (диарея);
3. вздутие живота (метеоризм);
4. повышение температуры тела.

У большинства больных после такого обострения состояние улучшается на несколько недель или месяцев. Более выраженные проявления появляются после нескольких обострений. Клиническая картина зависит от того, в каком отделе пищеварительного тракта развилось воспаление:

1. Поражение глаз: воспаление склеры (склерит, эписклерит), сосудистой оболочки (увеит).
2. Поражение ротовой полости: воспаление слизистой оболочки (стоматит), афтозные язвы.
3. Поражение печени: воспаление желчных протоков (холангит, первичный склерозирующий холангит), образование желчных камней.
4. Поражение почек: инфекции мочевыводящих путей, расширение почечных чашечек и лоханок (гидронефроз), образование камней в почках.
5. Поражение суставов: развитие воспалительного процесса (артрит).
6. Поражение кожи: узловая эритема (плотные болезненные уплотнения), гангренозная пиодермия (гнойное воспаление и омертвение участков кожи).

Методы диагностики

Чтобы диагностировать болезнь Крона, врач должен оценить жалобы пациента, собрать анамнез, провести осмотр, назначить лабораторные, эндоскопические исследования и биопсию.

Лабораторная диагностика может включать:

1. Общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, гематокрита, числа эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов.
2. Биохимический анализ крови, в котором определяют общий белок, уровни альбумина, АлАТ и АсАТ, щелочной фосфатазы, глюкозы, холестерина, креатинина, мочевины, ионов хлора, натрия, калия.
3. Анализ на C-реактивный белок – маркер воспаления.
4. Анализ крови на фибриноген – белок, участвующий в образовании тромбов.
5. Исследование железосвязывающей способности сыворотки крови.
6. Анализ крови на ферритин.
7. Анализ крови на трансферрин.
8. Определение в крови уровня фолиевой кислоты.
9. Определение в крови уровня витамина B12.
10. Анализ кала на кальпротектин.
11. Общий анализ кала.
12. Исследование кала на простейшие и яйца гельминтов.

Чтобы осмотреть слизистую кишечника, оценить ее состояние и выявить характерные изменения, проводят колоноскопию и другие эндоскопические исследования. Во время них врач выполняет биопсию: удаляет кусочек пораженной ткани и передает материал для исследования в патоморфологическую лабораторию. Это помогает установить точный диагноз и отличить болезнь Крона от иных патологий. Иногда во время эндоскопии проводят эндоУЗИ: ультразвуковое исследование специальным маленьким датчиком через стенку кишечника.

Колоноскопия – эндоскопическое исследование толстой кишки.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография с контрастированием помогают разобраться, где в пищеварительном тракте находятся пораженные участки, насколько велика их протяженность, и насколько активно протекает воспалительный процесс.

В некоторых случаях, чтобы разобраться в диагнозе и уточнить особенности патологии, прибегают к таким методам, как:

1. видеокапсульная эндоскопия: пациент глотает капсулу со встроенными видеокамерами, она проходит через весь пищеварительный тракт и делает снимки;
2. двухбаллонная интестиноскопия – исследование специальным гибким эндоскопом, который перемещается за счет попеременного раздувания и сдувания расположенных на нем баллончиков.

Существует довольно много разновидностей препаратов для лечения людей с болезнью Крона. Применяют глюкокортикостероиды (препараты гормонов коры надпочечников, подавляющие воспаление), иммуномодуляторы, противовоспалительные средства (5-аминосалицилаты), биологические препараты (воздействуют на белки, из-за которых иммунная система ведет себя чрезмерно агрессивно), новые препараты на основе малых молекул (JAK-ингибиторы – снижают интенсивность иммунного ответа), антибиотики (применяются, если воспаление осложнилось бактериальной инфекцией), противодиарейные средства, препараты для купирования боли.

Лекарства подбирают в зависимости от тяжести заболевания и некоторых других факторов. Полностью избавиться от болезни Крона нельзя. С помощью медикаментозной терапии стремятся держать болезнь под контролем:

1. купировать симптоматику и не допускать ее повторного возникновения максимально долго;
2. предотвратить осложнения;
3. сделать так, чтобы больной хорошо себя чувствовал, и его приходилось реже госпитализировать в стационар;
4. снизить вероятность того, что пациенту потребуется хирургическое вмешательство;
5. повысить качество жизни и предотвратить инвалидизацию.

Как правило, медикаментозное лечение состоит из двух фаз. Первая называется индукционной. Во время нее стараются устранить симптомы и сделать так, чтобы их не было в течение по крайней мере трех месяцев. Впоследствии во время поддерживающей фазы препараты вводят, чтобы сохранять хорошее самочувствие и не допускать обострений.

В дополнение к медикаментозному лечению назначают диету, чтобы уменьшить воспаление в кишечнике и обеспечить организм необходимыми веществами.

Осложнения

Хроническое воспаление в кишечнике при болезни Крона способно приводить ко многим осложнениям:

1. Абсцессы – полости с гноем в пищеварительном тракте и других частях брюшной полости, которые возникают, когда к воспалительному процессу присоединяется бактериальная инфекция.
2. Свищи – патологические сообщения между разными органами. Например, при болезни Крона может сформироваться свищевой ход, соединяющий анус с поверхностью кожи.
3. Анальные трещины представляют собой небольшие надрывы тканей в области заднего прохода. Их основные проявления – зуд, боль и кровотечения.
4. Недостаточность питательных веществ, витаминов и микроэлементов возникает из-за того, что они не усваиваются должным образом в воспаленном кишечнике. Проявления бывают разными, в зависимости от того, чего именно не хватает организму.
5. Кишечная непроходимость – состояние, при котором просвет кишечника частично или полностью перекрывается. При болезни Крона это чаще всего происходит из-за рубцовых разрастаний (фиброза).
6. Анемия – сниженное содержание эритроцитов и гемоглобина в крови, – обнаруживается примерно у каждого третьего больного.

Хирургическое лечение

При осложнениях болезни Крона проводят разные виды хирургических вмешательств.

Чаще всего приходится оперировать таких пациентов по поводу кишечной непроходимости в результате фиброза. Существует несколько способов устранить это осложнение:

1. резекция – удаление пораженной части кишечника;
2. стриктуропластика – операция, во время которой восстанавливают проходимость суженного участка;
3. эндоскопическая дилятация (расширение) возможна, когда сужен короткий участок.

Свищи иссекают – проводят фистулотомию. Если обнаружена дисплазия, и ее не получается устранить методом резекции, то может быть показано удаление всей толстой кишки. При раке кишечника радикальная операция становится основным методом лечения.

Прогноз

Прогноз зачастую благоприятный. У большинства пациентов с болезнью Крона получается добиться ремиссии, и они могут жить полноценной активной жизнью. Чтобы не допустить обострений и осложнений, нужно наблюдаться у врача, соблюдать его назначения, своевременно проходить обследования и лечение.

Замечено, что заболевание протекает тяжелее у людей с такими факторами:

1. появление первых симптомов в молодом возрасте – до 30 лет;
2. курение;
3. высокий уровень C-реактивного белка или кальпротектина по данным лабораторных анализов;
4. глубокие язвы на слизистой (их обнаруживают во время эндоскопических исследований);
5. поражение длинных участков пищеварительного тракта;
6. поражения в области ануса;
7. внекишечные симптомы;
8. перенесенная резекция кишки.

Профилактика

Лучшее, что может сделать курильщик для профилактики развития заболевания – отказаться от вредной привычки. На самом деле это стоит сделать по многим причинам: вспомнить хотя бы о риске рака легких и сердечно-сосудистых заболеваний.

Человеку, у которого уже установлен диагноз, нужно стараться избегать приема НПВС и некоторых других лекарств, соблюдать диетические рекомендации и работать над снижением уровня стресса. Это уменьшит риск обострений.