Сальмонеллез

Сальмонеллёз, так называется кишечная инфекция, причиной которой является бактерия, сальмонелла. Заболевание склонно к тяжёлому течению. Сальмонеллёз сопровождается выраженной интоксикацией, обезвоживанием. Диагноз устанавливается клинически и подтверждается лабораторно. Лечение направлено на устранение возбудителя и восстановление правильной работы всех органов и систем.

Продукты, на которых может находиться сальмонелла.

Причины заболевания

Причиной сальмонеллёза является бактерия сальмонелла. Это патогенный микроорганизм, вызывающий заболевание у людей, птиц и животных. Сальмонеллы, подвижные благодаря наличию жгутиков, бактерии в виде палочек. Патогенность определяется наличием соматического и жгутикового антигенов. После гибели выделяют довольно сильный эндотоксин, представляющий собой липополисахаридный комплекс. Бактерия сохраняется в воде и на поверхности продуктов, в мясе, молоке, молочных и колбасных изделиях. Не погибает при замораживании.

Однако чаще всего вызывают заболевание Salmonella enteritidis и Salmonella typhimurium.

Люди болеют сальмонеллёзом во всех странах мира. Бактерия распространена повсюду. Источником заражения могут быть:

1. больные люди и животные;
2. носители без клинических проявлений.

У животных при развитии генерализованных форм бактерия попадает в ткани и органы, заражённым оказывается мясо и субпродукты. Если бактерия находится внутри мышцы, то мясо надо варить не менее 2,5 часов.

Поскольку у бактериовыделителей никаких проявлений нет, то обработка туши происходит вместе с другими тушами, что приводит к обсеменению, распространению сальмонеллы на всё мясо.

Среди птицы особую опасность представляют водоплавающие, у которых сальмонелла может проникать даже внутрь яйца. У кур микроб находится на поверхности яичной скорлупы, поэтому яйца перед употреблением необходимо тщательно мыть под проточной водой.

У людей источником заражения также могут быть носители сальмонеллы. Взрослые, если они работают в сфере пищевой индустрии или в детских учреждениях, ребенок, посещающий детский сад.

Путь заражения фекально-оральный, возбудитель выделяется из кишечника и для заражения попасть должен через рот в желудочно-кишечный тракт здорового человека.

Факторами передачи, как и при других кишечных инфекциях, являются:

1. несоблюдение правил личной гигиены, грязные руки;
2. вода, в которой сальмонелла может выживать месяцами;
3. пищевые продукты, в первую очередь немытые овощи и фрукты;
4. инфицированное мясо, яйца, не прошедшие необходимой термической обработки;
5. молоко и молочные продукты от инфицированных животных, употребляемые без предварительной пастеризации или кипячения;
6. насекомые, механически переносящие бактерии на своих лапках (мухи).

Сальмонеллёз встречается в виде отдельных случаев и эпидемических вспышек

Развитие патологического процесса, патогенез сальмонеллёза

После заражения, то есть попадания множества бактерий в желудочно-кишечный тракт, уже через несколько часов возможны первые симптомы болезни.

Это связано с тем, что под влиянием защитных сил организма и под действием кислой среды желудка частично микробы погибают. В результате этого высвобождается эндотоксин, действие которого и обеспечивает появление первых симптомов.

Выжившие сальмонеллы проникают в толщу слизистой тонкой кишки. Здесь их захватывают макрофаги. Внутри них не происходит уничтожение бактерий. Здесь сальмонеллы прекрасно себя чувствуют и даже размножаются. Благодаря влиянию эндотоксина нарушается работа нервно-сосудистого аппарата кишечника, что облегчает дальнейшее распространение и продвижение микробов. Сначала в регионарные лимфоузлы, а потом дальше по организму. Под влиянием бактерий и токсина нарушается всасывающая деятельность кишечника, отмечается поступление в просвет кишки воды и солей. Это приводит к расстройствам в работе желудочно-кишечного тракта, обезвоживанию.

В результате обезвоживания и интоксикации нарушается работа сердечно-сосудистой системы, деятельность почек, происходит нарушение в свёртывающей системе крови.

В некоторых случаях происходит генерализация инфекции. Бактерия попадает в кровоток и разносится по всему организму. Она оседает в разных органах и вызывает в них воспалительный процесс, дистрофические изменения, вторичные септические очаги.

У меня в практике был случай развития у женщины на фоне затихающих кишечных проявлений при сальмонеллёзе, гнойного натёчника в подлопаточной области. При проведении пункции гнойного очага была выявлена сальмонелла. Этот пример иллюстрирует, что вторичные очаги могут развиваться в непредсказуемых местах. Женщина уже поправлялась, как вдруг неожиданно залихорадила и стала жаловаться на боли в спине. Не сразу удалось диагностировать этот вторичный очаг инфекции."

Извозчикова Нина Владиславовна, Врач-инфекционист, кандидат медицинских наук, стаж более 40 лет

Все симптомы этой кишечной инфекции вызваны воздействием самих бактерий и влиянием токсина.

Типичные проявления, симптомы сальмонеллёза

Инкубационный период колеблется от 6 часов до трёх дней. Обычно продолжительность его не более суток.

Болезнь начинается внезапно. Клиническая картина складывается из интоксикации и симптомов поражения кишечника.

Первыми проявлениями обычно бывают повышение температуры с интенсивным потрясающим ознобом, появление ломоты в теле, суставной и мышечной боли. Среди других проявлений интоксикации:

1. сильная головная боль диффузного характера;
2. выраженная слабость, тяжело вставать и даже поворачиваться в кровати;
3. общая вялость и заторможенность;
4. головокружение, мелькание “мушек” перед глазами.

Через несколько часов, а иногда сразу присоединяются признаки расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта.

Отмечаются такие симптомы:

1. боли в животе, которые могут носить характер спазмов, бывают и постоянными, разной локализации и интенсивности;
2. тошнота, повторная рвота, приносящая кратковременное облегчение самочувствия;
3. жидкий стул, сначала обычной окраски, постепенно приобретающий зеленоватый оттенок.

Испражнения становятся настолько частыми, что не всегда больной успевает дойти до кровати после посещения туалета, как возникает новый позыв. Стул становится обильным, имеет неприятный запах, пенится. Некоторые учёные сравнивают его с болотной тиной [4], другие — с лягушачьей икрой [3].

Для сальмонеллёза характерна высокая температура тела, выраженная интоксикация, боли в животе, повторная рвота, многократный водянистый зелёного цвета стул.

Но, как и любое заболевание, эта инфекция имеет разные формы.

Классификация, в каких формах может протекать сальмонеллёз

По степени тяжести, то есть интенсивности имеющихся симптомов выделяют болезнь с лёгким, средне тяжёлым и тяжёлым течением.

Также отмечают, что помимо болезни с выраженными клиническими проявлениями, бывает и бактериовыделение.

Бактериовыделение может быть:

1. острым, продолжительностью до трёх месяцев;
2. хроническим, длительным, часто развивающимся на фоне снижения иммунитета;
3. транзиторным, разовым, когда бактерия попадает в организм и не задерживаясь, покидает его.

Редко, но встречаются атипичные формы, со скудными и не совсем характерными симптомами.

Я помню случай, когда сальмонеллёз протекал с выраженной интоксикацией, но практически без кишечных проявлений. У мужчины 42 лет была лихорадка до 40 градусов, сильная головная боль, выраженная слабость, живот был немного вздут, стул имел обычный вид и консистенцию, только в течение дня больной испражнялся по два-три раза."

Извозчикова Нина Владиславовна, Врач-инфекционист, кандидат медицинских наук, стаж более 40 лет

Есть формы локализованные и генерализованные.

Локализованные называют ещё гастроинтестинальные, на их долю приходится 96—98% случаев сальмонеллёза [1].

Боль в животе, один из симптомов сальмонеллёза.

Гастроинтестинальная форма имеет три варианта течения:

1. Гастритический, при том варианте у больного отмечаются тяжесть, болезненность, дискомфорт в эпигастрии (области желудка). Бывает тошнота, повторная рвота. Стул кашицеобразный не частый, интоксикация умеренная.
2. Гастроэнтеритический, наиболее распространённый [4]. Болезнь начинается внезапно с ухудшения самочувствия, озноба и лихорадки. Выражена слабость, беспокоит головная боль, ломота в мышцах и суставах. В течение нескольких часов присоединяются боли в животе, беспокоит тошнота, рвота, начинается диарея. Отмечается вздутие живота. Стул быстро меняет характер, становится водянистым, часто зелёного цвета. Живот напряжен, при пальпации болезненный во всех отделах.
3. Гастроэнтероколитический, при этой форме болезни начало такое же, как и при гастроэнтеритическом варианте, но примерно со второго дня объём стула уменьшается и в нём появляется слизь и прожилки крови. Живот болезненный преимущественно в нижних отделах, при пальпации нисходящая часть толстой кишки спазмирована.

Генерализованные формы, это прогрессирующие варианты течения гастроинтестинальных форм.

Предшествовать распространению инфекции может любой из локализованных вариантов

При генерализации выделяют две разновидности:

1. Тифоподобную, протекающую длительно, с постоянной лихорадкой, интенсивной головной болью, появлением сыпи на коже живота, увеличением печени и селезёнки. Продолжительность болезни может составлять три недели.
2. Септическую, наиболее тяжёлую форму болезни, сопровождающуюся изнурительной лихорадкой с размахами температуры в течение суток в несколько градусов. У больных отмечаются потрясающие ознобы и падение температуры с выраженной потливостью. Формируются вторичные очаги воспаления в разных органах. Прогноз может быть неблагоприятным.

Ещё выделяют осложнённые и неосложнённые формы. Осложнения могут развиться при любых вариантах течения, но встречаются чаще при тяжёлых и генерализованных.

Осложнения и состояния, ухудшающие течение сальмонеллёза

Наиболее частыми осложнениями бывают обезвоживание, развитие инфекционно-токсического шока, формирование почечной недостаточности, присоединение вторичной микрофлоры.

Обезвоживание связано с потерей жидкости при частой рвоте и диарее.

По количеству потерянной жидкости, согласно классификации В. И. Покровского, выделяют:

1. первая степень до 3%, больные жалуются на сухость во рту, повышенную жажду;
2. вторая степень потери составляют до 6% от массы тела, нарастает слабость, кожные покровы становятся сухими, язык шершавый, покрыт плотным налётом, отмечается сердцебиение, уменьшается количество выделенной мочи;
3. третья степень, более тяжёлое состояние, при котором потери жидкости составляют до 9%, кожа сухая, складка кожи не расправляется, мочеиспускание отсутствует, нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, глаза теряют блеск, глазные яблоки уменьшаются в объёме, голос осипший, судороги;
4. четвёртая степень при потере массы тела более 9% развивается гиповолемический шок, отмечается резкое снижение кровяного давления, спутанность сознания [5].

Другим довольно грозным осложнением сальмонеллёза является инфекционно-токсический шок. Состояние вызвано высокой концентрацией эндотоксина и приводит к падению артериального давления, ухудшением самочувствия.

В своём развитии шок проходит последовательно три стадии: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. Каждой соответствуют определённые цифры давления и клинические проявления:

1. Первая стадия компенсированная. Давление в норме, но отмечается возбуждение пациента, беспокойство, кожные покровы бледные с синюшным оттенком, повышенное сердцебиение.
2. Вторая стадия субкомпенсированная. Артериальное давление начинает снижаться, цифры соответствуют 90\60—80\50 мм рт ст, выражена тахикардия, заторможенность, разлитой цианоз.
3. Третья стадия декомпенсированная. Кровяное давление определяется ниже 70\40, сознание спутанное [6].

Данные состояния при неоказании медицинской помощи могут приводить к летальному исходу.

Почечная недостаточность развивается в результате потери жидкости и снижения кровяного давления. Она характеризуется отсутствием мочеиспускания, усугублением интоксикации из-за нарушения фильтрационной способности почек.

Среди других возможных осложнений:

1. сердечно-сосудистая недостаточность;
2. развитие тромбозов, вызванных сгущением крови;
3. формирование очагов воспаления в результате присоединения вторичной микрофлоры (пневмония, пиелонефрит).

Диагностика сальмонеллёза: как можно заподозрить и подтвердить?

Заподозрить сальмонеллёз можно по клинико-лабораторным данным. Важным подспорьем в диагностике является изучение анамнеза заболевания, выявление симптомов болезни, нарушение характера стула.

Следует обратить внимание на связь заболевания с пищевым продуктом и на наличие других случаев в окружении пациента.

Для подтверждения диагноза проводится бактериологическое исследование. На анализ берут кал, рвотные массы, остатки продуктов.

Возможно выявление возбудителя методом ПЦР. Для этого берут кал, а при генерализованных формах — кровь.

Исследование крови на антитела имеет ретроспективное значение. Проводится исследование парных сывороток с интервалом не менее 5 дней. Диагностическим является нарастание титра специфических антител. Но антитела появляются не сразу, проводить исследование следует в динамике. К моменту появления антител при локализованных формах клинические проявления стихают.

Исследование парных сывороток актуально при тяжёлом, генерализованном течении.

Из вспомогательных анализов обязательно назначают:

1. общий анализ крови, по которому выявляется гиперлейкоцитоз и сдвиг в лейкоцитарной формуле в сторону молодых нейтрофилов, а по уровню гематокрита и гемоглобина можно судить о сгущении крови;
2. биохимическое исследование крови с обязательным определением уровня электролитов, печёночных ферментов и почечных фракций;
3. общий анализ мочи, информирующий о работе почек;
4. кал на копрограмму, позволяющий судить о процессах, происходящих в кишечнике.

Лечение сальмонеллёза: какие препараты назначают

Лечение сальмонеллёза можно проводить как в домашних условиях, так и в стационаре.

Госпитализируются больные по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

Клиническими показаниями являются тяжесть состояния, наличие сопутствующих хронических заболеваний, иммунодефицитные состояния.

Эпидемиологические показания, это необходимость изоляции, чтобы не передать инфекцию окружающим.

При сальмонеллёзе режим определяется общим состоянием. Строго постельный назначается при выраженной слабости, тенденции к снижению кровяного давления.

Важным моментом является диетическое питание. Из употребления исключаются молочные продукты, свежие овощи и фрукты, раздражающая желудок и приводящая к брожению пища. Показано использование несладкого компота из сухофруктов и отвара шиповника. Эти напитки содержат витамины и электролиты. Они поддерживают водно-электролитные соотношения и уменьшают интоксикацию.

Лечение направлено:

1. На устранение возбудителя, для этого применяются антибиотики и бактериофаги. Наиболее часто из антибиотиков используется ципрофлоксацин или цефтриаксон. Курс лечения составляет не менее 7 дней. При генерализованных формах продолжительность определяется динамикой состояния.
2. На восстановление водно-электролитного баланса, с этой целью применяются солевые растворы, которые дают пить, или вводят внутривенно капельно. Внутривенно используются такие солевые растворы, как Трисоль, Ацесоль, Дисоль. Растворы перед введением обязательно подогревают до температуры 37 градусов. Объём вводимых растворов зависит от степени обезвоживания.
3. На поддержание работоспособности внутренних органов, в первую очередь сердечно-сосудистой системы. Возможно назначение сердечных гликозидов, препаратов, поддерживающих артериальное давление, стимулирующих сердечный выброс и улучшающих микроциркуляцию.
4. На уменьшение интоксикации, для разбавления концентрации токсина рекомендуется обильное питьё, а в стационаре проведение внутривенных капельных вливаний. Наряду с солевыми растворами использую 5% глюкозу, полиглюкин, реамбирин.
5. На улучшение состояния микрофлоры кишечника, которая страдает в результате инфекции и использования антибактериальных средств, с этой целью назначают пробиотики.

Растворы для проведения внутривенных вливаний при саьмонеллёзе.

В зависимости от тяжести течения и наличия симптомов используются ферментные препараты (мезим), спазмолитики (но-шпа), сорбенты (энтеросгель).

При снижении артериального давления, развитии инфекционно-токсического шока внутривенно вводят глюкокортикостероиды, преднизолон.

Прогноз и профилактика сальмонеллёза

Прогноз зависит от тяжести течения болезни, возраста пациента, наличия хронических заболеваний.

Летальность составляет 0,2—0,6% [4]. Причиной является тяжёлое течение, особенно у ослабленных больных с отягощённым преморбидным статусом.

Клиническое выздоровление не всегда совпадает с полным удалением возбудителя из организма. Возможно выделение сальмонеллы ещё некоторое время.

Специфической профилактики, то есть проведения вакцинации от сальмонеллёза нет.

Из неспецифических методов профилактики:

1. Контроль за состоянием животных и птицы, мяса и яиц.
2. Регулярное обследование работников пищевой промышленности и детских учреждений.
3. Соблюдение элементарных правил гигиены.

Сальмонеллёз до сих пор остаётся актуальной проблемой во многих странах мира. Несмотря на современные достижения медицины, устранить полностью проблему не получается.