ВИЧ-инфекция, хроническое прогрессирующее вирусное заболевание человека, характеризующееся развитием иммунодефицита.
Болезнь полностью вылечить нельзя, но можно контролировать регулярным приемом АРВТ, антиретровирусной терапии. При правильном использовании препаратов и выполнении всех рекомендаций врачей качество жизни у больных не отличается от здоровых.
Рисунок 1. Вич-инфекция - глобальная угроза человечеству.
Откуда берется и как передается: этиология и эпидемиология
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к ретровирусам рода лентивирусов. Генетическая информация содержится в РНК. Для размножения этому вирусу необходима ДНК пораженной клетки, в которую он вставляет свою генную информацию. Такая клетка становится материнской платой для синтеза новых вирусов.
Ещё одной особенностью этих вирусов является то, что они способны жить исключительно в клетках человека, которые содержат специфические CD4+ рецепторы. Попадая в организм, вирусы находят такие клетки, проникают в них и начинают размножаться.
CD4+ рецепторы содержатся в разных клетках. В первую очередь, это:
- Т и В лимфоциты,клетки иммунной системы;
- макрофаги, факторы неспецифической защиты организма;
- дендритные клетки лимфоузлов, особые клетки с отростками;
- эндотелий сосудов и шейки матки;
- астроциты, клетки нейроглии.
Наличие чувствительных тканей по всему организму приводит к тому, что клинические проявления ВИЧ-инфекции разнообразны.
Больше всего чувствительных рецепторов находится на элементах иммунной системы, поэтому основные проявления инфекции связаны с нарушением деятельности, снижением активности иммунитета, развитием иммунодефицита.
В мире встречаются два типа этих вирусов: ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
Источником заражения является больной человек. В природе подобные вирусы встречаются у двух видов обезьян, у других животных в естественных условиях они не были найдены.
Поскольку ретровирус находится в клетках крови, то он легко распространяется по всему организму и может выделяться с различными секретами.
Естественно, что больше всего его в крови, на втором месте по количеству вирусных частиц находится сперма, а в других биологических жидкостях концентрация его уменьшается в десятки и даже сотни раз.
С потом и калом практически никогда не выделяется.
Вне среды обитания, то есть в условиях внешней среды, ретровирусы погибают под влиянием нагревания, воздействия антисептических средств и ультрафиолета.
В донорской крови может переживать десятилетия, в замороженной сперме не теряет активность в течение нескольких месяцев.
Максимальная концентрация вируса в организме человека отмечается в конце инкубационного периода и при первичных проявлениях болезни.
Заражение ВИЧ происходит:
- При переливании, содержащей вирус,цельной крови или ее компонентов.
- Во время трансплантации инфицированных органов.
- В случае использования медицинских инструментов, загрязнённых кровью больного.
- Во время полового контакта.
- От больной матери плоду при беременности, ребенку при родах и кормлении грудью.
Заболеть может каждый человек. Восприимчивость всеобщая. Вероятность заразиться определяется наличием факторов риска.
В группу повышенного риска входят партнеры по интимной близости ВИЧ- инфицированных людей.
При переливании крови или пересадке органов от больных заражение происходит в 92,5% случаев [1].
Также уязвимыми по этой инфекции считаются:
- напарники по совместному применению парентеральных наркотиков;
- малыши, рождённые от мамочек, страдающих ВИЧ- инфекцией;
- люди, часто меняющие половых партнёров;
- мужчины гомосексуалисты;
- женщина, партнёр которой является бисексуалом.
В группы повышенного риска включают медицинских работников, представительниц секс-индустрии, людей, страдающих заболеваниями, требующих частого переливания крови.
Как развивается инфекция: патогенез заболевания
Развитие инфекции, патогенез заболевания определяется воздействием вируса и ответной реакцией организма.
После попадания в здоровый организм вирусные частицы отыскивают клетки, содержащие рецепторы СD4+. Происходит связывание вируса с клеткой и проникновение его внутрь. В поражённой клетке освобождается вирусная РНК, которая встраивается в клеточное ядро. Теперь клетка работает не на хозяина, а на вирус, происходит сборка новых вирусных частиц.
Каждая инфицированная вирусом клетка за период сосуществования с вирусом производит 250 новых вирусов.
Молодые вирусные частицы выходят из клетки и поражают соседние клетки, либо перемещаются с кровотоком к другим органам.
Инфицированная клетка перестает выполнять свою основную функцию, превращается в матрицу по производству вирусов, потом погибает.
Количество активных клеток снижается, развивается иммунодефицит. Происходит уменьшение количества CD4+ клеток, то есть клеток, имеющих эти рецепторы.
Пытаясь бороться с вирусом иммунитет активизирует синтез противовоспалительных цитокинов, что стимулирует деление клеток, в том числе, производящих репликацию вирусов.
Количество фабрик по производству вируса увеличивается.
Иммунитет не способен контролировать размножение вируса, поскольку факторы клеточного иммунитета, обеспечивающие противовирусную защиту, сами поражены микроорганизмами.
Итогом имеющихся сдвигов в иммунной системе является:
- снижение сопротивляемости к различным инфекциям;
- развитие вторичных оппортунистических заболеваний;
- высокая вероятность формирования опухолей;
- появление генетических мутаций клеток;
- поражение органов и систем.
В конечном счёте развивается иммунодефицит, который является конечной стадией ВИЧ-инфекции и называется СПИД.
Что происходит с человеком: проявления и периоды болезни
Особенность этой инфекции в том, что возбудитель находится в организме долгие годы. Он паразитирует в клетках хозяина с момента попадания и до конца жизни человека.
Любое инфекционное заболевание, и ВИЧ-инфекция не является исключением, проходит определенные этапы или периоды.
Всё начинается со скрытого или инкубационного периода.
Инкубационный период, это период между заражением и первыми симптомами болезни.
При ВИЧ он имеет некоторые особенности. Заканчивается инкубационный период не с появлением первых симптомов, а с появлением в крови специфических антител.
Только в случае классического течения болезни инкубационный период завершается кратковременным периодом первичных проявлений.
Продолжительность инкубационного периода от трех недель, до трех месяцев, редко дольше.
Для него характерно отсутствие каких-либо изменений в состоянии и самочувствии человека.
Следующий период получил названия острой инфекции или периода первичных проявлений.
Этот период не всегда отличается четкой и яркой симптоматикой. Часто протекает под маской респираторной инфекции, кишечного расстройства, аллергического дерматита.
У больного возможно появление разнообразных симптомов, связанных как с размножением самого ВИЧ, так и присоединения бактериальной или другой вирусной микрофлоры.
Пациенты могут отмечать катаральные проявления, боли в горле беспокоят примерно 70% больных, а кашель бывает у 30% [2].
Наиболее часто в этот период встречается лихорадка в 96% случаев и лимфаденопатия в 74% [2].
Возможно появление высыпаний на коже и слизистых. Характерны язвы в области неба, щек, заднего прохода и полового члена.
Поражение нервной системы также бывает довольно разнообразным. Оно характеризуется в некоторых случаях нейропатией или невралгией, а у других больных менингоэнцефалитом.
Со стороны органов пищеварения наблюдается расстройство стула в виде диареи, бывает тошнота, нарушение пищеварения.
Период начальных первичных проявлений распознается нечасто.
Следующий период, это латентная инфекция. Длиться он может долгое время, не один год. В этой стадии болезни сохраняется удовлетворительное самочувствие. Но ее нельзя назвать бессимптомной.
У большинства выявляется увеличение лимфатических узлов. Часто это не только типично выявляемые группы (подмышечные, шейные, паховые), но и такие, что редко бывают при других болезнях. Например, на передней поверхности груди или на бедре.
Рисунок 2. Увеличенный лимфоузел на передней поверхности грудной клетки.
Потом болезнь вступает в стадию вторичных проявлений и поражений. При этом происходит появление признаков заболеваний, обусловленных условно-патогенной микрофлорой и появлением редких форм опухолей.
Среди таких болезней:
- Туберкулез, как с поражением легких, так и других органов.
- Распространенный простой герпес.
- Опоясывающий лишай, который может повторяться.
- Локальный и генерализованный кандидоз.
- Лейкоплакии слизистой полости рта, половых органов.
- Саркома Капоши, злокачественная опухоль, растущая из сосудов.
- Токсоплазмоз с яркими типичными проявлениями.
- Интерстициальный пневмонит.
- Лимфома.
- Диссеминированная ЦМВ инфекция.
- Прогрессирующий энцефалит.
Стадия вторичных инфекций и проявлений ВИЧ-инфекции носит название СПИД, синдром приобретенного иммунодефицита.
В этой стадии болезни значительно ухудшается общее состояние больного. От постоянно протекающего воспалительного процесса нарушается работа центральной нервной системы, внутренних органов.
Регистрируются проявления кардиомиопатии, энцефалопатии, приводящие к сердечной недостаточности и деменции.
Длительность течения болезни, а значит, срок жизни после установления диагноза варьирует в широких пределах от нескольких месяцев до нескольких десятков лет.
В моем отделении проходили лечение по поводу пневмоцистной пневмонии пациенты, у которых ВИЧ-инфекция была диагностирована менее года назад и более 10 лет назад.
Продолжительность жизни у больных ВИЧ-инфекцией определяется множеством факторов:
- Возрастом. По результатам наблюдений диагностированная в молодом возрасте инфекция протекает более благоприятно. Прогрессирование развивается медленнее, чем при установлении диагноза в старшем возрасте. У пожилых людей быстрее нарастает иммунодефицит. Отмечается снижение СD4+ клеток.
- Генетические особенности. Ответ иммунной системы при попадании ВИЧ зависит от индивидуальных особенностей, набором антигенов и возможных мутаций в клетках, содержащих рецепторы СD4+. В некоторых случаях происходят изменения, снижающие вероятность прикрепления вирусов и замедляющих течение болезни.
- Пол. Как правило, на развитие ВИЧ-инфекции пол пациента не влияет. У мужчин и женщин заболевание протекает без выраженных отличий.
- Расовая принадлежность. При всех других равных условиях отличий у людей разных этнических групп не выявлено.
- Пути передачи. Особой разницы в тяжести клинических проявлений у лиц, заразившихся половым путем и при использовании нестерильных инструментов выявлено не было. Быстрее развивается симптоматика, уменьшается инкубационный период при инфицировании во время переливания зараженной крови. Это объясняется одновременным массивным поступлением вирусных частиц.
- Исходного состояния, наличия хронических заболеваний, вредных привычек, особенностей жизненного уклада и питания. Недостаток витаминов, курение, употребление наркотических средств и алкоголя снижает сопротивляемость инфекциям, способствует прогрессирующему снижению иммунитета.
Стадии ВИЧ-инфекции отражены в классификации этой болезни.
- Стадия 1, это инкубация.
- Стадия 2, первичные проявления:
- 2А. Бессимптомная;
- 2Б.Острая ВИЧ-инфекция без вторичных проявлений;
- 2В.Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.
- Стадия 3, субклиническая.
- Стадия 4, вторичных заболеваний:
- 4А.Снижение веса до 10%, частые вирусные, бактериальные, грибковые заболевания, поражение кожи и слизистых;
- 4Б.Снижение массы тела более, чем на 10%, не проходящие более месяца такие симптомы, как лихорадка, диарея, появление на коже и слизистых язвенных поражений, туберкулёз, паразитарные инфекции, повторные эпизоды герпесвирусных заболеваний;
- 4В.Кахексия, генерализованные, распространенные вирусные, бактериальные, грибковые воспаления, поражение внутренних органов, центральной нервной системы.
- Стадия 5, терминальная.
Что можно рассматривать, как осложнения
По своей сути все тяжелые проявления болезни, это не осложнения, а течение ВИЧ-инфекции. Казалось бы, что уже больше никаких осложнений быть не может, но в последние годы все чаще стали выявляться у больных нарушения в работе сердечно-сосудистой системы [7].
Среди таких осложнений:
- застойная сердечная недостаточность;
- эндо и перикардиты;
- коронарная болезнь сердца;
- васкулиты;
- миокардиты.
Поражение сердечно-сосудистой системы развивается в результате влияния самих вирусов и сопутствующих инфекций, недостаточного поступления в организм необходимых нутриентов, патологией иммунитета с формированием аутоиммунной агрессии, то есть выработки антител против собственных тканей.
Другой группой состояний, которых можно отнести к осложнениям, это формирование неврологических нарушений в виде расстройства психики и деменции.
В результате влияния на организм ВИЧ отмечается формирование патологии практически всех органов и систем:
- Дыхательной недостаточности, возникающей в результате прогрессирования туберкулеза легких и частых пневмоний, вызванных бактериями и пневмоцистами.
- Сердечно-сосудистой недостаточности, проявляющейся отеками, сердцебиением, расширением границ сердца.
- Когнитивными расстройствами, обусловленными деменцией.
- Поражением почек в виде иммунокомплексного нефрита [6].
Как заподозрить и подтвердить: диагностика ВИЧ-инфекции
В диагностике ВИЧ-инфекции важное значение уделяется первичному осмотру пациента, правильному и внимательному сбору анамнеза.
В моей многолетней практике неоднократно даже по внешнему виду можно было заподозрить ВИЧ, потом в процессе беседы утвердиться в своем предположении и окончательно удостовериться, получив лабораторные данные.
Особо важно выяснить эпидемиологический анамнез, то есть наличие факторов, способствующих заражению:
- переливание крови, плазмы, тромбомассы, эритромассы;
- проведение парентеральных манипуляций;
- вероятность повторного применения шприцев;
- наличие беспорядочных половых связей;
- гомосексуальные и бисексуальные контакты у мужчин;
- половые акты с инфицированным партнером.
Среди симптомов, которые могут свидетельствовать о наличии ВИЧ-инфекции, наиболее характерно увеличение лимфоузлов. При этом увеличенные лимфоузлы, как правило, бывают в составе нескольких групп лимфоузлов, находящихся в разных участках тела. Они безболезненные, эластичные и не уменьшаются в течение минимум трех месяцев.
Подозрительными на ВИЧ-инфекцию бывают такие состояния, как грибковое поражение внутренних органов, распространенная грибковая инфекция кожи и слизистых.
Стоит задуматься о возможном заражении при непрерывно рецидивирующем простом герпесе.
У меня была совсем молоденькая пациентка, у которой в течение двух месяцев не заживали язвенные поражения в полости рта. Она уже с трудом говорила, практически не могла есть и пить.
Всегда подозрительно, если:
- длительно сохраняется диарея, жидкий стул чередуется с кашицеобразным и при этом нет других симптомов кишечной инфекции;
- на коже появляются высыпания, не связанные ни с инфекцией, ни с аллергией;
- отмечается прогрессирующее похудение.
Для подтверждения диагноза проводится исследование крови на определение специфических антигенов и антител, генного материала вирусов.
Современными методами диагностики является проведение ИФА 4 поколения (иммуноферментный анализ) и ИХЛА (иммунохемилюминесцентный анализ). При этих исследованиях одновременно определяют наличие антигена и антител.
При получении положительных результатов в этих исследованиях проводится тестирование антител по антигенам, то есть иммуноблот, и исследование крови методом ПЦР, когда определяют РНК вируса.
Анализ с определением антигена вируса р24 и антител информативны с 6 недель после возможного заражения. Чтобы совершенно снять все вопросы о возможном заражении ИФА 4 поколения или ИХЛА повторяют через 12 недель, то есть через три месяца. К 6 неделям, как правило, уже образуются антитела в крови, но по мнению некоторых авторов, вирус может задерживаться на слизистых, не попадая сразу в кровь, поэтому рекомендуется повторить исследование через три месяца.
Вспомогательные лабораторные анализы дают представление об общем состоянии организма, параметрах иммунитета.
- Вирус иммунодефицита человека, определение РНК в сыворотке крови (Human immunodeficiency virus, RNA quantitative, Serum), код: hiv
- ВИЧ-Комбо (HIV Ag/Ab Combo): антитела к вирусу иммунодефицита человека 1, 2 типов + антиген p24, Код: 41-20-001
- Т-лимфоциты (CD4+), код: 93-00-306
- ПРОФИЛЬ Клинический (общий) анализ крови (CBC, 5-Diff) с обязательной «ручной» микроскопией мазка крови + СОЭ - капиллярная кровь, Код: 99-14-074
Для контроля за эффективностью лечения, активностью вируса назначают:
- общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы;
- биохимическое исследование крови;
- иммунологический статус с определением СD4+ клеток.
При присоединении вторичных заболеваний проводится определение маркеров этих инфекций и онкологических процессов.
В случае поражения ЦНС исследуют спинномозговую жидкость, полученную при люмбальной пункции.
Чтобы уточнить характер поражения внутренних органов, назначают МРТ или КТ органов брюшной и грудной полости.
Лечение: противовирусная и симптоматическая терапия
Основу лечения ВИЧ-инфекции составляет применение противовирусных средств. Используются препараты, которые получили название антиретровирусных средств, а проводимое лечение антиретровирусной терапии (АРВТ). Эти препараты прекращают репликацию, размножение вирусов.
АРВТ назначается всем пациентам с ВИЧ-инфекцией. Она позволяет:
- замедлить прогрессирование болезни;
- уменьшить вероятность развития вторичных заболеваний;
- добиться улучшения общего состояния и самочувствия;
- снизить возможность распространения инфекции;
- продлить или восстановить трудоспособность;
- улучшить качество и увеличить продолжительность жизни.
Применение АРВТ снижает количество вирусов в крови, до неопределяемого уровня. При этом увеличивается популяция СD4+Т Лимфоцитов, а значит, уменьшается выраженность иммунодефицита [5].
АРВТ назначается пожизненно. Терапия проводится сразу тремя препаратами, действующими на разные стадии репликации вируса.
При лечении больных помимо влияния на вирусы необходимо воздействие на имеющиеся другие болезни, которые часто сочетаются с ВИЧ-инфекцией.
В комплексной терапии назначаются противотуберкулёзные средства, антибактериальные препараты, другие противовирусные лекарства, действующие на респираторные или герпесвирусы.
При сочетании ВИЧ-инфекции с хроническими вирусными гепатитами, сифилисом подбирается такое сочетание препаратов, которое эффективно действует на все проблемы одновременно и имеет минимальное количество побочных реакций.
По показаниям проводится дезинтоксикация, используются симптоматические средства, поддерживающие все системы организма.
Прогноз и профилактика ВИЧ-инфекции
ВИЧ-инфекцию полностью вылечить нельзя, то есть нельзя удалить вирус из организма. Но контролировать его количество можно с помощью использования АРВ препаратов.
Прогноз болезни определяется:
- На какой стадии болезни начато лечение. Насколько выражено нарушение иммунитета и имеются ли вторичные проявления.
- Наличием других хронических инфекционных заболеваний, таких как вирусные гепатиты В и С, сифилис, туберкулёз, токсоплазмоз.
- Особенностями течения болезни, наличием присоединения поражения головного мозга, сердечно-сосудистой системы.
- Адекватностью назначенной терапии, отсутствием у вируса резистентности к препаратам.
- Соблюдением пациентом всех рекомендаций по поведению, питанию, приему лекарственных средств.
При благоприятном течении, отсутствии осложняющих моментов, правильном лечении продолжительность жизни, сохранение работоспособности не отличается от людей, не страдающих этим заболеванием.
Профилактика ВИЧ-инфекции, это проблема, которую нужно рассматривать с нескольких сторон
Одним из важных аспектов является социальное поведение граждан. Это в первую очередь упорядочение половых связей и использование презервативов.
По словам, Академика Доктора медицинских наук Вадима Валентиновича Покровского передача ВИЧ прекратится, если люди в 80%половых актов будут использовать презерватив[8].
Использование презервативов, это один из самых важных инструментов профилактики ВИЧ-инфекции.
Другим мощным средством профилактики может стать использование исключительно только разовых шприцев при проведении инъекций. Это касается не только медицинских манипуляций, но и уколов, которые делают себе и друг другу наркоманы.
В некоторых странах эти группы людей обеспечиваются бесплатными разовыми шприцами.
Медикаментозная профилактика препаратами из группы АРВ средств осуществляется в следующих случаях:
- после интимной близости с человеком, ВИЧ-статус которого неизвестен, постконтактная профилактика (ПКП);
- при половом контакте без защиты с человеком, инфицированном ВИЧ, проводится ПКП;
- когда есть вероятность полового акта с новым партнером, о котором ничего не известно, доконтактная профилактика (ДКП).
Для профилактики передачи инфекции ребенку, если мать инфицирована, в первые 6 часов после рождения малышу начинают вводить АРВТ. Беременная женщина, если в крови у нее имеется ВИЧ, должна обязательно принимать препараты всю беременность, а во время родов их вводят внутривенно.
Вирус выделяется с молоком матери, поэтому малышам с первых часов жизни дают смеси. Кормить своим молоком новорожденного нельзя.
Профилактика играет важную роль в решении проблемы развития и распространения ВИЧ-инфекции.
Любое заболевание легче предотвратить, чем потом лечить. Этот афоризм как никакой другой подходит к болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека.
Развенчиваем мифы
Мифы, это устойчивые распространенные предположения, которые оказываются неправдой.
-
Миф. ВИЧ-инфекция передается воздушно-капельным путем.Ответ. ВИЧ-инфекция не может передаваться таким образом, потому что в выделениях дыхательных путей вирус не содержится.
-
Миф. Совместный быт с инфицированным опасен возможностью заражения.Ответ. В быту вирус не передается. Заражение происходит только через кровь или при половом акте.
-
Миф. Инфицированный человек обречен на быструю потерю трудоспособности и скорый летальный исход.Ответ. При употреблении АРВТ качество и продолжительность жизни у больного не отличается от здорового.
-
Миф. Больные ВИЧ не могут родить здорового ребенка.Ответ. Если у родителей нулевая вирусная нагрузка, в случае болезни мамы она принимала всю беременность АРВТ, то вероятнее всего, ребенок родится здоровым.
-
Миф. ВИЧ-инфекцией можно заразиться при укусах кровососущих насекомых.Ответ. Насекомые не являются переносчиками этого вируса.
ВИЧ-инфекция остается одной из нерешенных медицинских проблем современности. От болезни не застрахован ни один человек. Достижения современной науки позволяют затормозить размножение вируса, но он все равно сохраняется в организме.
Комментарии