Ветрянка: все о ветряной оспе

Ветряная оспа - это очень заразное вирусное инфекционное заболевание, которое сопровождается лихорадкой и быстрым высыпанием мелких пятен на коже. На месте пятен появляются папулы - это бугорки, которые возвышаются над кожей. Из папулы получается пузырёк, который, как при герпесе, вскрывается. Затем на месте пузырька появляется язвочка, которая затягивается коркой.

Вирус Varicella-Zoster, который вызывает ветрянку практически не живет во внешней среде, но довольно хорошо сохраняется при низких температурах окружающей среды. Поэтому сезонность повышения заболеваемости весенне – осенняя. При обычной температуре на поверхностях вирус сохраняется несколько часов - пару суток, в слюне не более получаса. Хоть вирус плохо выживает во внешней среде, известно, что подсыхающие язвочки с корочками могут стать источником заражения окружающих. Частицы отслаивающихся элементов попадают в воздух и в пыль тех помещений, где находился больной ветрянкой человек.

Рисунок 1. Полиморфизм сыпи при ветряной оспе.

Что такое ветряная оспа

Вирус ветряной оспы родственен вирусам, вызывающим герпес. Опасность вируса заключается в том, что после попадания в верхние дыхательные пути, вирус попадает в миндалины и поражает иммуннокомпетентные клетки (лимфоциты, дендритные клетки), которые далее с током лимфы разносят ветрянку по организму. Такой способ перемещения позволяет избежать встречи с антителами нашего организма и делает иммунную защиту неполноценной.

Вирус ветрянки поражает не только кожу, но и нервную систему. Этот вирус опасен тем, что вызывает воспаление в нервных ганглиях и одновременно подавляет иммунитет. Отдельная проблема заключается в том, что после ветрянки вирус приобретает новую пожизненную локацию в ганглиях нервной системы. Развивается «опоясывающий герпес» или «опоясывающий лишай», это превращается в хроническую проблему, которая трудно поддаётся лечению. [1]

Рисунок 2. Опоясывающий лишай.

Распространённость ветрянки

Раньше ветрянку считали исключительно детским заболеванием. Чаще всего очаги ветрянки возникают в садах и школах, где дети собирались в коллективы. Считается, что к 15 годам в странах с умеренным климатом 90% людей уже ветрянкой переболели. 70% перенесли это заболевание в детсадовском возрасте - 1-6 лет.

Сейчас эту инфекцию называют «повзрослевшей» так как болеть ветрянкой по всему миру стали взрослые люди. Ветрянка у взрослых переносится тяжелее. Именно у взрослых и особенно у пожилых может и активироваться опоясывающий герпес. У пожилых людей после 70 лет опоясывающий герпес вызывает невралгию, которая приносит страдания. [2]

Распространённость ветряной оспы в РФ хорошо изучена (примерно 800 тыс. заболевших ежегодно), а вот опоясывающий герпес, которым страдают в основном взрослые, с этой точки зрения изучен недостаточно. Последние данные говорят о том, что в РФ ежегодно регистрируется почти 20 тысяч случаев в год. Вероятно, с усилением надзора за опоясывающим герпесом, эта цифра вырастет.

Заразить ветряной оспой может как больной ветрянкой, так и страдающий опоясывающим герпесом. Инкубационный период ветрянки длится до 21 дня. С последних 10 дней инкубационного периода до 7 дней после появления последней сыпи больной человек заразен.

Если человек не привит или не болеле ветрянкой, то вероятность заражения составляет 97%. Особенно, если вспышка инфекции случилась в организованном коллективе.

Симптомы ветрянки

Ветрянка протекает в несколько периодов:

1. Продромальный - недомогание, слабость и повышенное возбуждение, и нервозность.
2. Экзантема — этот период связан с появлением высыпаний на коже с одновременным повышением температуры тела. Каждое новое подсыпание сопровождается повышением температуры.

   Появляются новые пятна волнообразно в период от 2 до 5 дней. Из-за того, что сыпь появляется постепенно, она может выглядеть на одном участке кожи по-разному. Чаще всего начинается сыпь на туловище, волосистой части головы, на руках. Далее распространяется по всему телу кроме стоп и ладоней.

   Язвочки могут нагнаиваться, приводя к ухудшению самочувствия.

   На слизистых рта то же может развиваться сыпь и язвочки.

3. Реконвалесценция - если болезнь протекает без осложнений, наступает через неделю. Язвочки подсыхают, температура нормализуется. Чаще всего начинает чесаться кожа.

Рисунок 3 Проявления ветряной оспы на коже

Течение ветряной оспы

Заболевание протекает легко у детей и более тяжело у взрослых. Степень тяжести оценивают по уровню температуры и интоксикации и по степени поражения кожи.

Выделяют следующие формы течения:

• Лёгкая - температура тела может оставаться нормальной или повышаться до 37,5-38,0° С, сыпь непродолжительная по стадии подсыпаний.
• Среднетяжелая - температура до 39,5° С, сыпь обильная, длится 2-3 дня, большинство высыпаний исчезают через 1-2 дня без образования пузырьков и корочек.
• Тяжёлая - температура выше 39,5° С, сыпь сливается в большие пузыри с мутным содержимым, либо образуются кровоизлияния. Опасным вариантом тяжелого течения может быть гангренозные явления в месте сыпи - кожный язвы, очень болезненные с подрытыми краями и отмиранием тканей.

Рисунок 4. Проявления ветряной оспы на коже

Виды ветряной оспы

Как и большинство вирусных инфекций ветрянка имеет разные варианты течения:

• Типичные - те формы, заболеваний, при которых имеются характерные пузырьковые высыпания с прозрачным содержимым. В большинстве случаев сопровождается типичной сыпью и проходит все периоды своего развития в характерные и предсказуемые по времени периоды.
• Атипичные, среди которых различают:
  • Рудиментарную (или стёртую), которая протекает без сыпи и ярких характерных проявлений, возможны появления нескольких макуло-папул или едва заметных мелких пузырьков. Сыпь не проходит все стадии своего развития, замирает на стадии красных пятен.
  • Геморрагическую, при которой в пузырьках появляться кровяные выделения, а на слизистых мелкие кровоизлияния. Из дёсен и ЖКТ при этой форме ветрянки может начаться кровотечение.
  • Буллезную, при которой образуется большие пузыри (буллы) с мутным содержимым, после того как они вскрываются образуются обширные раневые поверхности.
  • Гангренозную, при которой содержимое пузырьков сначала нагнаиваются, затем по краям ранки начинает образовываться край гибнущей ткани.
  • Генерализованная, при которой поражаются все внутренние органы, часто эта форма заканчивается гибелью.

Осложнения ветряной оспы

Особенности осложнений у взрослых и у детей отличаются.

Самое основное осложнение у детей развивается со стороны кожи, когда на стадии вскрытия везикул присоединяется бактериальная инфекция.

Так же, в связи с тем, что высыпания при ветрянке возникают и на слизистых верхних дыхательных путей может развиваться пневмония и бронхит. У детей может развиться средний отит.

Для взрослых же характерно массивное заражение бактериальной инфекцией - суперинфекция.

Если пациент имеет проблемы с активностью иммунной системы, то возраст не имеет значения - развитие осложнений ветряной оспы очень вероятны. Такие ситуации встречаются у людей с ВИЧ, онкологией, у тех, кто получает глюкокортикоидные или иммуносупрессивные препараты.

Врачей беспокоит увеличение частоты осложнённых и тяжёлых форм ветрянки. Например, такой, как воспаление сосудов - васкулитов. На этом фоне поражения сосудов, грозным осложнением является развитие инсульта. Причем случиться инсульт в этой ситуации может как у взрослого человека, так и у ребенка.

Участились случаи осложнений ветрянки, связанной с кожей. Дело в том, что ветряночная папула имеет определенный цикл развития: возникает как пузырь, затем вскрывается и образуется корочка, чтобы ранка зажила. Но в случае, если в ранку попадает гемолитический стрептококк и золотистый стафилококк - начинается ее нагноение. Учёные связывают учащение таких осложнений с приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов и иммунносупрессией после COVID 19. [3]

Энцефалит и менингит – поражение мозга и мозговых оболочек встречается не так часто, но является грозным осложнением ветрянки, особенно у детей и ослабленных взрослых. Рвота, судороги на фоне резкого повышения температуры тела – настораживающие симптомы, говорящие о присоединении неврологических осложнений. Возможно дрожание рук, тремор и подёргивание глазных яблок. Также может нарушаться координация, возникать головокружение и паралич конечностей.

Поражение нервов, иннервирующих лицо и отвечающих за зрение, является серьёзным и сложно поддающимся лечению осложнением.

При стечении обстоятельств также могут поражаться сердечная мышца и почки. Описаны случаи поражения суставов и развитие артритов.

Ветряная оспа у беременных

Для беременных женщин вирус ветрянки представляет серьёзную опасность особенно на ранних сроках беременности. Риски реализуются на уровне плода и могут приводить к порокам его развития, зачастую несовместимых с жизнью плода.

Если женщина заболела ветрянкой на 13-й - 20-й неделе беременности, то у плода могут развития аномалия органов зрения, рубцы на коже. Могут пострадать конечности.

Врождённая ветрянка, которая развивается на этих сроках уносит жизнь трети детей, рождённых с этим диагнозом в первый год жизни. Не менее опасна болезнь и в последние дни беременности, когда развивается молниеносная форма ветрянки. Дело в том, что за 5-14 дней до родов не успевают сформироваться антитела матери, и ребёнок инфицируется и заболевает, находясь в животе матери, ещё не родившись.

Вообще у беременных существует физиологический иммунодефицит, поэтому любое инфекционное заболевание опасно. Банальная ветрянка во время беременности может приводит к тяжелой пневмонии матери.

Диагностика ветряной оспы

Поставить диагноз при типичном течении ветрянки не сложно и без анализов. Другой вопрос, если ветряная оспа протекает атипично, либо существует другие клинические предпосылки для назначения лабораторного анализа.

Очень важно проводить анализы общеклинического значения, которые могут дать информацию, о тяжести течения процесса, метаболических и воспалительных изменениях в организме. Для этого врач может назначить анализы:

1. Общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. Общий анализ крови показывает насколько бурно протекает воспаление в организме и насколько адекватно организм себя защищает от инфекции.
2. Общий (клинический) анализ мочи. Работа системы выделения в период лихорадки и массивного воспаления требует контроля: функция почек и водный баланс могут быть нарушены. Анализ мочи помогает первично оценить наличие этих нарушений.
3. Биохимический анализ крови позволяет определить степень разрушения клетки пораженных органов.

Для того, чтобы понять, что вызвало инфекционный процесс - ветрянка или другая инфекция, существуют анализы, выявляющие возбудителя:

• Мазок отпечатки на клетки Тцанка - из содержимого пузырьков выделяют жидкость и окрашивают специальным красителем, которой изучается под микроскопом. Этот метод позволяет выявить тельца Арагана (скопления вируса) в окрашенных серебрением по Морозову мазках.
• Исследование для подтверждения наличия вируса или его ДНК могут проводиться методом ПЦР. Этот метод подтверждает наличие вируса ветрянки в везикулах.
• Косвенное определение наличие вируса по реакции иммунной системы - по антителам крови:
  • Антитела к вирусу Варицелла-Зостер IgM (Varicella-Zoster IgM) - метод который позволяет выявить появление ранних антител к вирусу ветрянки. Определяют IgM, которые появляются рано - уже на 5-7 день при заражении. Поэтому факт заражения можно констатировать уже в инкубационном периоде. IgM исчезают уже через 30 дней.
  • Антитела к вирусу Варицелла-Зостер IgG (Varicella-Zoster IgG) - также можно определить более поздние антитела - IgG, которые появляются уже на 10-14 день и находятся в крови переболевшего пожизненно. Они обеспечивают иммунную защиту.

Лечение ветрянки

Специфического лечения у ветрянки нет, поэтому терапия ветрянки основывается на базовых принципах лечения вирусных инфекций:

1. Противовирусные и иммуномодулирующие препараты типа интерферона. Эти препараты помогают выявлять и уничтожать заражённые иммунокомпетентные клетки. Однако лечебная эффективность данного класса препаратов с точки зрения доказательной медицины мало описана.
2. Препараты с прямым противовирусным действием типа ацикловира, которые позволяют непосредственно разрушать вирус.
3. Антигистаминные препараты, которые уменьшают степень воспалительной реакции, снижают уровень зуда.
4. Жаропонижающие. Лихорадку более 38○ С следует держать под контролем с помощью своевременного приёма жаропонижающих.

При тяжёлых формах, выраженной интоксикации необходимо восполнять потерянную жидкость с помощью растворов электролитов в виде инфузий. Применяют иммуноглобулин человека нормальный, для нейтрализации вируса и удаления его из организма.

Особенность лечения ветрянки связано с тем, что необходимо уделять большое внимание туалету и гигиене пораженных слизистых и кожи. Главная - цель, не допустить осложнений бактериальной природы и нагноений. Для этого везикулы обрабатывают антисептиками на основе анилиновых красителей (зелёнка, например). Применяется марганцовка, 2% р-р йодная настойка и другие. Если инфекция всё-таки присоединилась, применяют антибиотики по назначению врача. Назначение антибиотиков самовольно не допускается по нескольким причинам, одна из таких причин – важность подбора правильного антибиотика к возбудителю. Дело в том, что многие стрептококки, стафилококки утратили чувствительность к некоторым антибиотикам и подобрать препарат нужно один раз и на весь курс лечения – чтобы сработал наверняка. Кроме того, если курс недостаточен продолжителен или наоборот слишком длинный – бактерии привыкают к антибиотику и лекарств перестаёт действовать. Бывают случаи, когда доктора долго не могут подобрать эффективный антибиотик из—за устойчивости бактерий.

Прогноз

Прогноз заболевания благоприятный особенно у детей. У взрослых и ослабленных детей прогноз может носить неблагоприятный характер, в том числе и потому, что может перейти в форму опоясывающего лишая, который является инвалидизирующим заболеванием. Кроме того, развитие гнойных осложнений на коже может привести к образованию рубцов и потери эстетического вида кожи. Поэтому ветрянка требует внимания со стороны врача и тщательной профилактики осложнений во время болезни.

Прогноз при беременности зависит от срока гестации, когда будущая мама заболела. В любом случае, в данной ситуации требуются тщательное обследование и наблюдение врача.

Профилактика

Существует несколько вариантов профилактики ветрянки: активная с помощью вакцины и пассивная с помощью коревого иммуноглобулина. В мире разработано несколько вакцин против ветрянки на основе штамма Око, выделенного японскими учеными. Вакцина имеет высокий уровень профилактической эффективности. Делают прививку детям после 9 месяцев жизни. В РФ используется вакцина Варилрикс (Бельгия).

Прививку делают в плановом порядке дважды с интервалом не менее 6 недель:

• вакцинируются дети и взрослые, которые находятся в группе риска заболеть и получить осложнения (ослабленные, получающие лекарства, подавляющие иммунитет);
• здоровому человеку не болевшему, но присутствующему в постоянном риске в очаге заболевания (детские коллективы, призывающиеся на военную службу).

Экстренные прививки делают в течении 72 часов после контакта с заболевшим. Второй вид профилактики связан с ограничением разноса этого заразного вируса: речь идет о быстрой изоляции тех, кто заболел (их с момента появления сыпи изолируют на 9 -11 дней) и контактировал с заболевшими (разобщают с другими людьми на 21 день). Такие карантинные мероприятия часто проводят в детских садах, перинатальных центрах, военных коллективах.

Третий вид профилактики: для тех, у кого ослаблен иммунитет. Это пассивная профилактика, когда человеку с высокими факторами риска заболеть или получить осложнения ветряной оспы назначают готовый иммуноглобулин против ветряной оспы. Он получен от переболевших или вакцинированных доноров и дает защиту в момент инкубации вируса, предотвращая его размножение и приостанавливая процесс инфекции.

Значение ветрянки как «детской инфекции» присматривается с безобидного, до вполне серьезного заболевания в связи тем, что вирус имеет свойство переходить в хроническую форму и оставаться в нервных ганглиях на всю жизнь. Это приводит к ослаблению иммунитета и, при стрессе или переохлаждении, может приводить к дебюту опоясывающего герпеса. Поэтому ветрянку лучше предотвратить плановой профилактикой, не допуская заболевания.

Получить активный иммунитет может ребенок и взрослый после двух доз вакцины. После заражения природным вирусом ветряной оспы, процесс может приобрести неуправляемую и трудноизлечимую форму.