Сколиоз

Сколиоз представляет собой заболевание, при котором возникает искривление позвоночника. Обычно его выявляют у подростков, в возрасте старше 10 лет. Зачастую деформация небольшая, не вызывает симптомов, и можно не проводить никакого лечения. В более тяжелых случаях возникает заметное нарушение осанки, беспокоят боли. Лечение включает специальные комплексы физических упражнений, массаж, ношение ортопедических корсетов и некоторые другие меры. При очень сильном искривлении показана хирургическая коррекция.

Первое упоминание об искривлениях позвоночного столба (как, впрочем, и о многих других заболеваниях) встречается в трудах древнегреческого врача Гиппократа. Он называл любые нарушения осанки «вывихом позвоночника». Термин «сколиоз» появился с подачи древнеримского хирурга Галена (того самого, что прославился успешным лечением гладиаторов). Гален объяснял этот диагноз как «искривление позвоночного столба вбок». А вот так выглядит современное определение Международного научного общества по ортопедическому и реабилитационному лечению сколиоза (SOSORT):

«Сколиоз – разнородная группа патологических состояний, при которых нарушаются форма и положение позвоночника, грудной клетки и туловища».

Часто ли встречается эта патология? В современном мире она обнаруживается у 40% людей, но только у 10% требуется лечение. По другим оценкам, распространенность симптоматических форм, требующих коррекции, составляет 2–3%.

Позвоночник в норме и при сколиозе

Позвоночный столб человека имеет три физиологических изгиба в сагиттальной (проходящей в переднезаднем направлении) плоскости. Шея и поясница немного выгнуты вперед (шейный и поясничный лордоз), а грудной отдел – назад (грудной кифоз). За счет такой волнообразной формы позвоночный столб пружинит и амортизирует, когда мы ходим, бегаем, прыгаем.

При сколиозе позвоночный столб изогнут сверх меры, и изгибы прослеживаются в трех плоскостях: сагиттальной, фронтальной и горизонтальной. Сильнее всего выражено искривление во фронтальной плоскости, и именно его в первую очередь учитывают.

Кабанов Артем Сергеевич, Врач-педиатр, детский хирург, ныне – medical writer, популяризатор науки, стаж 15 лет

Физиологические изгибы позвоночного столба и три анатомические плоскости.

Причины возникновения

В зависимости от причин возникновения, можно выделить такие формы сколиоза:

1. Идиопатический (диспластический) встречается примерно в 80% случаев. Термин «идиопатический» означает, что причину болезни установить не удается. Считается, что главная ответственность в таких случаях лежит на генетике.
2. Врожденный представляет собой редкую патологию и развивается из-за пороков развития одного или нескольких позвонков. В результате один участок позвоночного столба по мере роста удлиняется медленнее, чем остальные, и это приводит к искривлению. Аномалия возникает еще на этапе эмбрионального развития, поэтому искривление позвоночного столба становится заметно в более раннем возрасте, чем при идиопатическом сколиозе.
3. Нервно-мышечный возникает из-за нарушений со стороны мышц и нервов. К нему приводят такие патологии, как детский церебральный паралич, повреждения спинного мозга, мышечные дистрофии, спинальные мышечные атрофии, расщепление позвоночного столба (spina bifida).
4. Синдром-связанный развивается как одно из проявлений того или иного наследственного синдрома, как правило, связанного с нарушением структуры соединительной ткани. Характерный пример – синдром Марфана.
5. Вторичный – следствие перенесенных травм, операций, остеомиелита, опухолей, нарушения движений из-за обширных рубцов.

Раньше считалось, что на позвоночный столб плохо влияет постоянное сидение за партой, поэтому диагноз обычно и устанавливают в школьном возрасте. Сейчас эта точка зрения считается устаревшей. Ношение рюкзака тоже ни при чем.

Кабанов Артем Сергеевич, Врач-педиатр, детский хирург, ныне – medical writer, популяризатор науки, стаж 15 лет

Патогенез: как развивается сколиоз, и к каким нарушениям в организме он приводит

При сколиозе происходит деформация позвоночного столба в трех плоскостях: искривление в боковом, переднезаднем направлениях и скручивание вокруг вертикальной оси. Этот процесс может происходить в разных отделах позвоночного столба, прогрессировать с различной скоростью, в зависимости от формы болезни. В итоге возникают нарушения, которые приводят к симптомам, снижают качество жизни и грозят серьезными осложнениями:

1. Деформируется позвоночный канал, в котором проходит спинной мозг, и межпозвоночные отверстия, через которые выходят спинномозговые нервы. Нервные структуры сдавливаются, возникают боли, неврологические нарушения.
2. Неправильно распределяются нагрузки на межпозвоночные диски: на одной стороне давление становится ниже, на другой сильно повышается. Это способствует развитию дегенеративных процессов, межпозвоночных грыж.
3. Нарушаются функции в определенных группах мышц, возникает ограничение движений.
4. Особенно опасны искривления в грудном отделе. Из-за них образуется реберный горб: на одной стороне ребра расходятся в виде веера, и промежутки между ними увеличиваются, а на другой – сближаются. Нарушается функция межреберных мышц, отвечающих за дыхание. Меняется расположение диафрагмы, уменьшается пространство в грудной клетке. В результате легкие не могут полноценно расправляться и обеспечивать организм нужным количеством кислорода, со временем развивается дыхательная недостаточность.
5. Вслед за дыхательной системой страдает и сердечно-сосудистая. Правые отделы сердца испытывают слишком высокую нагрузку, развивается сердечная недостаточность. Возникают нарушения в кровеносных сосудах.
6. Нарушается циркуляция спинномозговой жидкости. Это грозит головными болями и другими симптомами.
7. Сдавление пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к нарушению пищеварения. У некоторых людей развивается гастроэзофагеальный рефлюкс – состояние, при котором содержимое желудка с соляной кислотой забрасывается в пищевод. Это вызывает изжогу.
8. Сильное искривление позвоночного столба создает проблемы во время беременности и родов, у женщин может приводить к дисменорее – болезненности во время месячных.

Со временем патология прогрессирует. За счет негативного влияния на нервную, сердечно-сосудистую, дыхательную систему и внутренние органы, выраженное искривление позвоночного столба снижает качество и сокращает продолжительность жизни.

Кабанов Артем Сергеевич, Врач-педиатр, детский хирург, ныне – medical writer, популяризатор науки, стаж 15 лет

Классификации

В зависимости от того, в каком возрасте возникает идиопатический сколиоз, он бывает:

1. младенческий – до 3 лет;
2. ювенильный – в 4–10 лет;
3. подростковый – в 11–18 лет;
4. у взрослых – после 18 лет.

По форме искривление позвоночника бывает C-образным (с одной дугой – правостороннее и левостороннее), S-образным (с двумя дугами) и Z-образным (с тремя или большим количеством дуг, еще иногда называется Σ-образным):

Разновидности искривления позвоночного столба.

Выделяют типы сколиоза в зависимости от того, какие отделы позвоночного столба вовлечены:

1. шейно-грудной – вершина дуги находится на уровне III–IV грудных позвонков;
2. грудной – вершина на уровне VIII–IX грудных позвонков;
3. грудопоясничный – вершина на уровне XI–XII грудных позвонков;
4. поясничный – вершина на уровне I–II поясничных позвонков;
5. пояснично–крестцовый – вершина на уровне V поясничного и I крестцового позвонков;
6. комбинированный – вовлечены разные отделы.

Некоторые разновидности сколиоза в зависимости от того, какой отдел позвоночного столба искривлен.

Бывает так, что на позвоночнике есть изгиб, а под ним находится еще один, и они как бы уравновешивают друг друга. Если провести вертикальную линию вниз от середины седьмого шейного позвонка, то она пройдет через складку между ягодицами. Такой сколиоз называется компенсированным. Соответственно, если складка между ягодицами отстоит от этой вертикальной линии в сторону, то это – некомпенсированный сколиоз. Во время рентгенографии в качестве ориентира используют груз, подвешенный на нити.

Искривления позвоночного столба делятся на непрогрессирующие, мало прогрессирующие и бурно прогрессирующие.

Степени сколиоза

Степень искривления позвоночного столба определяют по рентгеновским снимкам. Для этого определяют величину сколиотической дуги. Она измеряется в градусах.

В зависимости от величины сколиотической дуги, выделяют четыре степени искривления позвоночного столба:

1. I – до 10°. Искривление обычно не заметно внешне и не вызывает симптомов. Лечение не проводят, ортопед просто наблюдает пациента, периодически контролирует, не нарастают ли изменения.
2. II – 11–25°. Искривление становится заметно внешне. Обычно в первую очередь бросается в глаза разная высота плеч.
3. III – 26–40°. Искривление позвоночного столба весьма существенно влияет на внешность, имеется выраженная симптоматика.
4. IV – более 41°. Самая тяжелая деформация. Она сильно влияет на внешность, нарушает работу различных органов.

Проявления

Если деформация позвоночного столба достаточно сильная, то ее можно заметить самостоятельно по таким проявлениям, как:

1. разная высота плеч;
2. разные уровни расположения сосков;
3. неровная поза: человек всегда стоит наклонившись в одну сторону;
4. с одной стороны грудная клетка выпячивается, а с другой – западает;
5. реберный горб – гиббус;
6. неровная, асимметричная талия;
7. лопатки находятся на разной высоте;
8. одна лопатка сильнее выступает, кажется больше;
9. когда человек наклоняется вперед, правая или левая часть его спины сильнее выступает вверх;
10. когда человек стоит, одно бедро находится выше другого, кажется, что его ноги разной длины, таз перекошен;
11. под кожей прощупывается уплотнение – мышечный валик (в некоторых случаях он заметен визуально).

Если позвоночник сильно искривлен, то к внешним проявлениям присоединяются и другие расстройства:

1. головные боли;
2. боли в шее, спине, пояснице;
3. сложно долго стоять, потому что спина устает, начинает болеть;
4. слабость в мышцах;
5. боль, онемение, слабость в ногах
6. учащение пульса, дыхания и сильное сердцебиение даже после небольших физических нагрузок.

Возможные осложнения

По мере прогрессирования болезнь способна приводить к серьезным осложнениям:

1. Сильная деформация тела. Из-за нее усиливаются боли, неврологические нарушения, расстройства со стороны различных органов. Нарушается подвижность. Функциональные возможности человека становятся ограниченными. Изменение внешности причиняет психоэмоциональные страдания, вплоть до депрессии. Тут, конечно, всё зависит от того, как человек субъективно воспринимает себя. Например, молодая девушка со сколиотическим углом 30–35° может испытывать по этому поводу сильные комплексы, а пациент с деформацией более 60° может считать, что выглядит нормально.
2. Хронические боли. Из-за изменения биомеханики позвоночного столба страдают все его элементы, включая межпозвоночные диски и суставы. В них ускоряются дегенеративные процессы – эти структуры быстрее «стареют», разрушаются и перестают нормально выполнять свои функции. Чем сильнее выражено искривление и чем дольше откладывается лечение, тем выше вероятность того, что в будущем человек столкнется с хроническими болями.
3. Тяжелые неврологические расстройства из-за сдавления спинного мозга и его корешков, вплоть до выраженного снижения силы (парезов) и параличей в определенных мышцах, потери чувствительности, нарушения контроля над мочеиспусканиями и дефекациями.
4. Дыхательная недостаточность – нарушение, при котором легкие не могут адекватно обеспечивать организм кислородом, и все ткани пребывают в состоянии хронической гипоксии (кислородного голодания). Это происходит из-за уменьшения объема грудной клетки, растянутых с одной стороны и сжатых с другой межреберных мышц.
5. Сердечная правожелудочковая недостаточность. Из-за нарушения функции легких повышается давление в малом круге кровообращения. В результате возрастает нагрузка на правое предсердие и желудочек, их стенки утолщаются – развивается гипертрофия. Данная патология проявляется в виде симптомокомплекса, который называется сколиотическим сердцем: беспокоят боли в груди, одышка, учащенное сердцебиение, плохая переносимость даже небольших физических нагрузок, обмороки, онемение и отеки на ногах, потливость по ночам. Ситуация усугубляется тем, что из-за деформации грудной клетки сердце сдавливается, смещается и поворачивается вокруг своей оси. Развивается так называемый торакодиафрагмальный синдром.
6. Сосудистый синдром развивается из-за нарушения кровотока. Артерии мышечного типа удлиняются, расширяются, становятся извитыми, на них образуются выпячивания с истонченной стенкой – аневризмы. Вены на руках и ногах тоже расширяются, возникает варикоз. На теле появляются «сосудистые звездочки». Развивается эндотелиальная дисфункция – нарушения в клетках, выстилающих внутреннюю поверхность кровеносных сосудов. Это способствует развитию воспалительного процесса, образованию тромбов и атеросклеротических бляшек.
7. Нарушение функции печени, почек и моторики кишечника из-за их смещения.

Такие серьезные осложнения возникают далеко не у всех пациентов, лишь в небольшом проценте случаев. Но если имеется выраженное искривление позвоночного столба, которое вызывает боли и другие проявления, то заниматься его лечением нужно обязательно. Со временем проблема будет прогрессировать и в любом случае повлияет на качество жизни.

Кабанов Артем Сергеевич, Врач-педиатр, детский хирург, ныне – medical writer, популяризатор науки, стаж 15 лет

Современные методы диагностики

Врачи активно выявляют сколиоз у детей во время профилактических осмотров, регламентированных Приказом Минздрава N 514н от 10.08.17 г. В этом документе прописано, что первая встреча с травматологом-ортопедом должна произойти, когда малышу исполняется 3 месяца.

Последующие осмотры проводятся в возрасте 12 месяцев, 6, 10, 15, 16 и 17 лет. Заметив признаки патологии, ортопед направляет ребенка на обследование. В некоторых клиниках для скрининга применяют компьютерную оптическую топографию (сокращенно КОМОТ). Во время этой процедуры пациента просят раздеться до пояса и встать на специальную платформу. На его тело проецируют световые линии, и те повторяют все изгибы. Делают снимки, полученное изображение загружают в компьютер и анализируют.

Если во время осмотра и с помощью КОМОТ выявлены нарушения, то первым делом назначают рентгенографию. На снимках, выполненных в прямой и боковой проекциях, виден тип искривления, возможно рассчитать величину сколиотической дуги. Рентгенографию позвоночного столба (ее еще называют спондилографией) нужно проводить в положении стоя. Если пациент ляжет, то нагрузка на его позвоночный столб уменьшится, и искривление станет не таким сильным.

На снимки должны попасть все грудные и поясничные позвонки, крылья подвздошной кости. Проводят тест Риссера: оценивают окостенение гребней крыльев подвздошных костей. Чем слабее они окостенели, тем больше потенциал роста скелета и тем сильнее в перспективе может усилиться искривление позвоночного столба.

В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные снимки в различных проекциях.

Магнитно-резонансная томография помогает оценить состояние межпозвоночных дисков, спинного мозга и его корешков. Это исследование обязательно назначают, если имеются неврологические расстройства. Если планируется хирургическое лечение, то хирурги-ортопеды и нейрохирурги с помощью МРТ могут изучить позвоночный столб и другие анатомические структуры в разных плоскостях, и это позволяет правильно спланировать хирургическое лечение.

К компьютерной томографии прибегают, чтобы выявить стеноз (сужение) позвоночного канала, оценить связь между костными структурами и мягкими тканями, обнаружить изменения плотности костей и других структур.

Чтобы оценить состояние сердечно-сосудистой системы, легких и других органов, проводят:

1. электрокардиографию (ЭКГ);
2. рентгенографию грудной клетки;
3. эхокардиографию (УЗИ сердца);
4. УЗИ брюшной полости, почек и мочевого пузыря;
5. УЗИ сосудов ног с допплерографией;
6. спирографию – исследование, во время которого оценивают функцию внешнего дыхания;
7. фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФГДС, часто используют короткое слово «гастроскопия») – эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лабораторные исследования для диагностики самого сколиоза не требуются, но доктор может назначить некоторые анализы, чтобы оценить состояние сердца, печени, почек. Стандартное обследование проводят перед оперативной коррекцией. Оно включает:

1. общий анализ крови;
2. биохимическое исследование крови;
3. общий анализ мочи;
4. анализ на сифилис;
5. анализ на вирусный гепатит B;
6. анализ на вирусный гепатит C;
7. анализ на ВИЧ-инфекцию;
8. определение группы крови AB0 и резус-фактора.

Методы лечения

Обычно искривления в пределах 10–20° не вызывают жалоб и не требуют лечения. Выявив у подростка такое нарушение, как правило, ортопед назначает лишь наблюдение в динамике. Нужно периодически выполнять снимки, чтобы проверять, как меняется ситуация и не нарастает ли искривление. Ортопед дает рекомендации по поводу образа жизни, питания, физической активности.

Если сколиотический угол составляет более 20°, то показано консервативное (безоперационное) лечение. Если же позвоночный столб искривлен более чем на 40° и нарушение прогрессирует, то проводят хирургическую коррекцию.

Безоперационные методики

Не существует лекарственных препаратов, которые могли бы выровнять позвоночник. Консервативное лечение включает различные немедикаментозные методы:

1. Полноценное питание. В рационе должно присутствовать достаточное количество белка и витаминов.
2. Дополнительно доктор может назначить прием витаминов C, B1, B6, глюконата кальция и других соединений, способствующих укреплению скелета, улучшению функций нервной системы и мышц.
3. Пациенту назначают индивидуально разработанную программу лечебной физкультуры. Она помогает сформировать вокруг позвоночного столба крепкий мышечный корсет, улучшить осанку, разгрузить позвоночный столб, сделать движения грудной клетки и дыхание более свободными.
4. Среди всех видов спорта для людей со сколиотическими искривлениями лучше всего подходит плавание.
5. Лечебный массаж преследует те же цели, что и гимнастика. Его должен выполнять специалист в клинике, прошедший соответствующее обучение.
6. Электростимуляция – процедура, во время которой на кожу накладывают электроды, соединенные с аппаратом, и воздействуют на мышцы электрическими импульсами. Пациент не двигается и не прилагает усилий, при этом происходят мышечные сокращения. За счет электростимуляции повышается мышечная сила и уменьшаются боли.
7. Физиопроцедуры: магнитотерапия, озокеритовые аппликации.
8. Ношение корсета. Наиболее популярны конструкции по типу Шено, названные в честь разработавшего их в 70-е годы прошлого столетия французского ортопеда. Принцип работы такого корсета в том, что он давит на вершины дуг искривлений и как бы пытается вернуть позвоночный столб к вертикальной линии. Он постоянно удерживает тело в ровной позе, разгружает позвоночный столб и в то же время позволяет сохранить максимальный объем движений. Обычно при идиопатическом сколиозе в первые 6–9 месяцев корсет нужно носить по 23 часа в сутки, а потом, если достигнут хороший результат, его разрешается надевать только на 18 часов.
9. Лечение болей проводят с помощью обезболивающих (НПВС) и других препаратов (адъювантов).

Хирургические вмешательства

Операция при идиопатическом сколиозе показана в следующих случаях:

1. Сильное искривление позвоночного столба у детей в первые десять лет жизни, которое быстро нарастает.
2. Сколиотическая дуга у подростка более 40°, при этом дефект нарастает или приводит к изменению внешнего вида, дисбалансу туловища.
3. Сколиотический угол у человека старше 20 лет более 40°, сопровождающийся косметическим дефектом, болями, нарушением функции легких и сердечно-сосудистой системы.
4. Сколиотический угол у человека старше 20 лет 25–40°, если имеется заметная деформация туловища, реберный горб.

Существуют несколько вариантов исправления формы позвоночного столба с помощью операции. Может быть выполнен спондилодез – вмешательство, во время которого между несколькими соседними позвонками формируют сращения. Для этого между ними помещают кусочки кости или другой специальный материал. После того как произошло сращение, позвонки не могут двигаться относительно друг друга. Для грудного отдела это некритично, потому что в нем и без того низкая подвижность. Чтобы позвонки успешно срослись, их фиксируют стержнями или винтами.

Может быть выполнена фиксация стержнями, которые прикрепляют по бокам от позвоночного столба. Ребенок растет, и эти стержни нужно периодически удлинять. В случае с конструкциями старого поколения для этого дважды в год приходится выполнять повторные хирургические вмешательства. Современные стержни удлиняются самостоятельно, либо ортопед удлиняет их каждые 3–6 месяцев с помощью дистанционного пульта.

Еще одна современная методика – коррекция с помощью шнуров. По внешней стороне сколиотической дуги в позвонки вкручивают винты и фиксируют к ним гибкий шнур (трос). Затем этот шнур натягивают, и за счет прилагаемой силы позвоночный столб постепенно распрямляется.

Шнур не фиксирует позвонки жестко и не воздействует на межпозвоночные диски. За счет этого при таком способе коррекции максимально сохраняется подвижность в позвоночном столбе.

Прогноз

Прогноз зависит от разновидности сколиоза, выраженности искривления, скорости прогрессирования болезни.

Угрозу для жизни эта патология обычно не представляет, но способна сильно ограничить функциональные возможности и привести к инвалидности. Даже если искривление позвоночного столба было небольшим и протекало бессимптомно, то с возрастом из-за него ускоряются дегенеративные процессы в позвоночнике, повышается риск возникновения болей и других нарушений. Ведь из-за искривления неправильно распределяются нагрузки на межпозвоночные диски, межпозвонковые суставы. С годами эффект накапливается, и эти структуры быстрее «изнашиваются».

Профилактика

Способа гарантированно предотвратить развитие данной болезни не существует. Чтобы сохранить правильную осанку, рекомендуются такие меры профилактики, как здоровое полноценное питание, регулярные физические упражнения, плавание, правильная организация рабочего места, сон на удобном матрасе и подушке.

Даже при выраженном искривлении позвоночного столба своевременные методы коррекции обеспечивают благоприятный прогноз. Большинство людей со сколиотической деформацией могут жить полноценной активной жизнью.