Коклюш

Коклюш, инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путём, проявляющееся приступами интенсивного малопродуктивного кашля. Симптомы болезни сохраняются длительно, в течение нескольких месяцев. Лечение направлено на уменьшение интенсивности эпизодов кашля. Для профилактики проводится плановая вакцинация.

Состояние заболеваемости на современном этапе

Первое описание коклюша было сделано французским врачом Гийом де Байю в 1578 году во время эпидемии болезни в Париже.

Возбудитель был выделен в 1906 году бельгийскими бактериологами Жюль Борде и Октавом Жангу [1].

Примерно с этого времени проводятся исследования по возможным мерам профилактики и лечения болезни. Сначала применялась сыворотка переболевших больных, чуть позже начинается работа над созданием вакцины.

Первая вакцина от коклюша зарегистрирована в 1926 году [1].

С середины прошлого столетия применяется массовая иммунизация, позволившая сократить в десятки раз заболеваемость коклюшем. Это была убитая вакцина из целых микроорганизмов. Но она оказалась довольно реактогенной. Ученые стали разрабатывать другую, на основе антигенов бактерии. Такой препарат был получен. Однако, как оказалось, вызываемый им иммунитет был менее продолжительным. Это привело к появлению случаев болезни с нетипичной клинической симптоматикой и болеть стали больше подростки и взрослые.

В последние годы отмечается рост заболеваемости коклюшем.

В 2024 году значительно повысилась заболеваемость коклюшем в мире. В странах Европы количество больных по сравнению с предыдущими годами увеличилось в десятки раз, а в США — пятикратно [2].

В России заболеваемость коклюшем достигла максимального уровня в 2023 году.

Повсеместно выявляются очаги инфекции в детских садах и школах. Среди заболевших преобладают непривитые дети [3].

Причинами подъёма заболеваемости, по мнению учёных, является:

1. Появление новых антигенных штаммов возбудителя;
2. Уменьшение количества привитых;
3. Непродолжительный поствакцинальный иммунитет;
4. Увеличение атипичных форм болезни, особенно среди взрослых;
5. Повышение чувствительности лабораторных методов диагностики [4].

В целом тяжёлые случаи отмечались только у детей первых месяцев жизни. Заражались малыши от своих родителей или старших братьев и сестёр, переносящих болезнь в нетипичной форме.

Возбудитель коклюша и пути распространения инфекции

Развитие болезни происходит при попадании в организм одного из двух видов микроорганизмов. Это мелкие бактерии рода Bordetella. Bordetella pertussis и Bordetella parapertussis патогенны только для человека. Они — аэробы, имеют вид овальных палочек, так называемых коккобацилл. Вне среды обитания погибают в течение нескольких часов. Чувствительны к высокой температуре, ультрафиолету. Выделяют экзотоксин и содержат эндотоксин. Именно благодаря влиянию токсинов формируется типичная картина заболевания.

Заражение человека происходит через воздух, путь передачи инфекции воздушно-капельный.

Источником является больной человек в любой форме болезни. Выделение возбудителя происходит в течение всей болезни, начиная с катарального периода. Микроб выделяется даже в период стихания симптомов.

После выделения бактерия быстро погибает, поэтому не происходит:

1. Распространения на дальние расстояния;
2. Заражения через предметы.

Заболевают люди всех возрастов. Болезнь регистрируется как у привитых, так и у непривитых. У не вакцинированных протекает гораздо тяжелее. Особенно у грудных детей.

Как развивается коклюш?

Попадание бордетеллы в организм происходит через дыхательные пути. Эти микроорганизмы не проникают внутрь тканей и клеток, при коклюше не бывает бактериемии, то есть в кровь микроб не попадает. Местом их постоянного обитания является поверхность клеток реснитчатого эпителия, выстилающего воздухоносные пути.

При взаимодействии возбудителя и человека отмечаются три стадии:

1. Первая стадия, это поселение и размножение микробов на эпителии, приводящее к нарушению эпителиальных клеток.
2. Вторая стадия, влияние бактериальных токсинов на слизистую дыхательных путей. В результате формируются очаги местного воспаления и даже некроза.
3. Третья стадия, обеспечивающая основные проявления болезни. После гибели клеток происходит раздражение коклюшным токсином нервных окончаний.

При этом формируется очаг возбуждения в кашлевом центре. Развивается приступообразный кашель. Поступление токсинов в кровь приводит к судорожным сокращениям мышц, колебанию кровяного давления, повышению уровня лимфоцитов, снижению глюкозы крови, уменьшению активности фагоцитоза.

Основные симптомы коклюша

В течении болезни у взрослых и детей выделяют четыре периода. Интенсивность симптомов может быть разной, что определяет тяжесть заболевания.

После попадания бактерии в дыхательные пути и до первых признаков проходит от 5 дней до трёх недель.

Первый период болезни называется инкубационным. Во время него бордетелла размножается, накапливается бактериальная масса и нарастает концентрация токсина.

Второй период, это начальные проявления болезни, его ещё называют продромальным или катаральным. При коклюше довольно длительный от нескольких дней до двух недель. Из симптомов у больного наблюдается:

1. Сначала редкий сухой кашель, интенсивность кашля постепенно усиливается, кашель становится приступообразным;
2. Небольшой насморк, выделения из носа слизистого характера;
3. Ухудшение самочувствия, общая слабость, недомогание;
4. Слезотечение без признаков воспаления склеры и конъюнктивы;
5. Небольшое повышение температуры, редко выше 37,5.

В продромальном периоде возбудитель активно выделяется из дыхательных путей.

Третий период, период разгара болезни, период приступов кашля. Приступы кашля, кашлевые пароксизмы называют репризами. Характерная для коклюша реприза, это появление повторных кашлевых толчков на одном выдохе. Больной не может вдохнуть, поскольку кашлевые толчки следуют один за другим. Когда удаётся вдохнуть, то со вдохом возникает свист или вскрик.

Такие приступы бывают спровоцированы внешними раздражителями:

1. Вспышкой света;
2. Громким звуком;
3. Физическим напряжением;
4. Эмоциями.

В моей практике был случай, когда приступы провоцировал смех ребёнка. Кстати, именно то, что родители обратили внимание на появление сильного кашля при смехе, позволили направить малыша на обследование и выявить у него коклюш.

Извозчикова Нина Владиславовна, Врач-инфекционист, кандидат медицинсках наук, стаж более 40 лет

Пароксизмы заканчиваются выделением мокроты, после него бывает рвота.

Во время приступа отмечается цианоз кожи лица, набухание сосудов шеи.

В результате таких пароксизмов на лице и груди появляются петехии (мелкие кровоизлияния), бывают кровоизлияния в конъюнктиву.

В течение дня чередуются приступы кашля с репризами и без них. Всего за сутки их бывает до 50.

Во время приступа характерен внешний вид больного:

1. Спина согнута;
2. Тело наклонено вперёд;
3. Язык высунут;
4. Вены на шее напряжены;
5. Межрёберные промежутки втянуты;
6. Лицо бледное с синюшным оттенком;
7. Руки на груди.

Температура не повышается, в межприступном периоде самочувствие удовлетворительное.

Продолжительность этого периода не менее двух недель.

Четвёртый период, это период обратного развития клинических проявлений. Интенсивность приступов и их количество постепенно уменьшаются, кашель проходит, состояние и самочувствие нормализуются. Восстановление проходит за несколько недель.

При типичном течении болезни коклюш длится около двух месяцев. Хотя бывают случаи затянувшегося течения, когда приступы кашля продолжались около половины года.

Ко мне в отделение поступил пятнадцатилетний подросток, у которого был диагностирован коклюш семь месяцев назад, а приступы кашля продолжались. Конечно, они стали не такими интенсивными, но всё равно сильно беспокоили молодого человека. Полностью справиться с симптомами удалось при длительном (около 5 недель) комплексном лечении, включающим лечебную гимнастику, физиопроцедуры, технику расслабления.

Извозчикова Нина Владиславовна, Врач-инфекционист, кандидат медицинсках наук, стаж более 40 лет

Особенности и возможные осложнения коклюша у детей

Для детей дошкольного и школьного возраста характерно типичное течение болезни, чередование всех периодов заболевания.

Наиболее тяжело протекает коклюш у малышей первых месяцев жизни.

Часто у грудничков отсутствует продромальный период и болезнь сразу начинается с пароксизмов кашля. Кашель носит приступообразный характер, но репризы не развиваются. Во время приступа кашля может быть остановка дыхания. Состояние, требующее проведения реанимационных мероприятий.

В результате частых приступов развивается гипоксия головного мозга, появляются судороги.

У малышей вместо кашлевого приступа бывает чихание [5].

Такой приступ заканчивается кровотечением из носа.

Дети грудного возраста плохо переносят недостаток кислорода, возникающий при повторных кашлевых приступах. Они плохо спят, мало едят, плаксивые и беспокойные. У них появляется дрожание ручек, отмечаются мышечные подёргивания и вздрагивания во сне.

У детей школьного возраста возможно появление предвестников перед приступом. Они становятся беспокойными, суетливыми, напуганными.

Осложнения у детей развиваются нечасто и в основном у малышей первого года жизни.

Самыми тяжёлыми бывают:

1. Остановка дыхания;
2. Энцефалопатия;
3. Судорожный синдром.

К другим осложнениям относятся: присоединение бактериального воспаления в лёгких, наслоение респираторной вирусной инфекции.

В лёгких возможно развитие ателектазов и эмфиземы, пневмоторакса, а под влиянием повышения внутрибрюшного давления— формирование пупочной или паховой грыжи.

Коклюш у взрослых: течение и осложнения

Клинические проявления коклюша у взрослых практически не отличаются от симптомов, имеющихся у детей.[6] Отличием является более лёгкое течение и редкое возникновение репризов. Основными симптомами бывают:

1. Приступообразный довольно интенсивный кашель;
2. Появление свиста во время кашля;
3. Отделение слизистой мокроты после приступа;
4. Очень умеренная интоксикация;
5. Редко субфебрильная температура;
6. Покраснение лица во время приступа;
7. Повышение кровяного давления;
8. Тахикардия.

Более тяжёлые формы коклюша, сопровождающиеся развитием осложнений. Они бывают у больных, страдающих хронической патологией бронхо-лёгочной системы, иммунодефицитом. Иммунодефицит, это не только ВИЧ-инфекция, но и онкология, гематологические заболевания, состояние после повторных курсов химиотерапии, облучения, применения иммуносупрессивных препаратов.

У меня был пациент 54 лет, поступивший в отделение с приступообразным кашлем, без типичных признаков вирусной инфекции. В анамнезе — состояние после комбинированного лечения по поводу рака желудка. Была проведена операция и несколько курсов химиотерапии. Респираторное заболевание развивалось постепенно, температура не повышалась выше 37,1. Интенсивность кашля то нарастала, то уменьшалась. В общем анализе крови лейкоциты повышены до 10 000, в лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты. При рентгенографии лёгких — усиление бронхолёгочного рисунка. Больной был обследован на микоплазменную инфекцию, орнитоз, коклюш. В крови были выявлены антитела к паракоклюшу в высоком титре.

Извозчикова Нина Владиславовна, Врач-инфекционист, кандидат медицинсках наук, стаж более 40 лет

Осложняется коклюш у взрослых присоединением вторичной бактериальной инфекции. Это можно объяснить снижением местного иммунитета слизистой воздухоносных путей и повышением активности условно-патогенной микрофлоры.

Поскольку общее самочувствие у взрослых изменяется не сильно, сохраняется работоспособность, они продолжают вести привычный образ жизни, и легко заражаются респираторными вирусами. Происходит развитие суперинфекции, когда к одному инфекционному заболеванию (коклюшу) присоединяется второе (ОРВИ). Тогда самочувствие резко ухудшается, повышается температура, кашель становится постоянным с периодическими приступами затруднённого дыхания. Среди взрослых больных коклюшем особую группу составляют беременные женщины. У них отмечается более тяжелое течение болезни, создаются условия для преждевременного прерывания беременности или выкидыша, ухудшается состояние плода в результате недостаточного поступления кислорода.

Беременные пациентки с коклюшем заслуживают самого пристального внимания и обычно госпитализируются.

Какие формы коклюша: классификация?

Различают коклюш по тяжести течения. В этом он не отличается от других инфекций.

Выделяют:

1. Лёгкое течение, если количество приступов в день не превышает 15.
2. Средней тяжести, в случае увеличения частоты пароксизмов до 25.
3. Тяжёлое, когда репризы возникают чаще, чем один раз в час.

Коклюш также бывает с осложнениями и без осложнений.

По типу клинических проявлений коклюш может быть типичным и атипичным.

Среди атипичных форм выделяют абортивное течение, если болезнь на катаральной стадии заканчивается и характерных приступов не бывает.

Также к атипичным формам относят:

1. Стёртую, если характерные приступы кашля и репризы отсутствуют;
2. Бессимптомную, если происходит размножение и выделение возбудителя, а никаких симптомов нет.

По продолжительности болезни есть острая форма, которая укладывается в два месяца и затянувшаяся, когда проявления сохраняются дольше восьми недель.

Как распознать и подтвердить коклюш: диагностика?

Заподозрить коклюш можно, если присутствуют типичные приступы кашля на фоне нормальной температуры.

Также в диагностике помогает эпидемиологический анамнез, по которому следует выяснять:

1. Наличие контактов с больным коклюшем или с длительно кашляющим взрослым или ребёнком;
2. Историю проведения вакцинации от коклюша, правильность проведения прививок.

Подтверждают диагноз по выявлению микроорганизма и наличию антител в крови к Бордетелле класса М методом ИФА.

Присутствие G антител свидетельствует либо о перенесённом заболевании, либо об иммунитете после прививки.

Для выявления генетического субстрата самой бактерии делают мазки из глотки и исследование слюны методом ПЦР.

Из дополнительных обследований назначают:

1. Общий анализ крови, для коклюша характерен лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле в сторону лимфоцитов;
2. Рентген грудной клетки, по которому определяют состояние лёгочной ткани;
3. Сатурацию крови, для тяжелых форм характерна гипоксемия.

Лечение коклюша: принципы терапии

Лечение коклюша осуществляют как в стационаре, так и в домашних условиях. В тяжёлых случаях в отделении детей помещают в кислородную палатку, а взрослым обеспечивают постоянный приток кислорода через носовые катетеры.

Показаниями к госпитализации являются:

1. Возраст, обязательно направляются в больницу малыши первого года жизни;
2. Частые продолжительные приступы, сопровождающиеся снижением сатурации;
3. Наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний;
4. Неэффективность проводимой амбулаторно терапии;
5. Присоединение бактериальных осложнений;
6. Беременность.

При коклюше назначается антибактериальная терапия препаратами из группы макролидов (эритромицин, азитромицин). Эффективность выше при начале приёма антибиотиков в ранние сроки.

Для уменьшения интенсивности кашля, понижению возбудимости дыхательного центра назначают нейролептики (аминазин).

Среди других медикаментов используются:

1. Антигистаминные средства, уменьшающие аллергический компонент инфекции.
2. Противовоспалительные препараты (Эреспал).
3. В тяжёлых случаях применяют глюкокортикостероиды (Преднизолон).

Помимо ингаляций для расширения бронхов и облегчения дыхания, используют внутривенные вливания с эуфиллином.

Для разжижения и облегчения выведения мокроты применяются отхаркивающие средства.

Важное место в лечении коклюша отводится режиму и питанию.

Питание должно быть полноценным, витаминизированным, содержать достаточное количество жидкости.

Постельный режим назначают при высокой температуре тела и наличии бактериальных осложнений.

В других случаях разрешены прогулки. Свежий воздух благоприятно влияет на ЦНС и дыхательную систему.

У тех, кому назначен постельный режим, обязательно следует регулярно проветривать помещение.

Также следует избегать внешних раздражителей, способных вызвать приступ.

Прогноз и профилактика коклюша

В большинстве случаев прогноз благоприятный. Болезнь заканчивается полным выздоровлением.

Летальные исходы бывают у детей первых месяцев жизни при неоказании им своевременной специализированной помощи.

Профилактика коклюша, это проведение вакцинации.

В России обязательные прививки от коклюша введены с 1959 года.

Прививка от коклюша внесена в прививочный календарь.

В составе вакцина два компонента:

1. Убитые бактерии (клеточный компонент);
2. Отдельные антигены (бесклеточный компонент).

Такое сочетание оказывает эффективное длительное действие по созданию специфического иммунитета.

Первичное введение вакцины запланировано на первом году жизни в 3-4,5-6 месяцев, ревакцинация через полтора года.

При контакте с больным коклюшем накладывается карантин на 14 дней. Больного с коклюшем изолируют на 30 дней. Малышам первого года жизни при контакте с больным коклюшем вводят иммуноглобулин.

В последние годы, учитывая повышение заболеваемости коклюшем и снижение со временем напряжённости противококлюшного иммунитета во многих странах проводится повторная ревакцинация в старшем дошкольном возрасте.

А для профилактики самых уязвимых групп детей новорожденных, рекомендуется проводить ревакцинацию беременных женщин на сроке 27—36 недель. Специфические антитела хорошо проходят через плацентарный барьер и защищают ребёнка в первые месяцы его жизни [7].

Работа над повышением эффективности вакцинации и защите малышей от коклюша, продолжается.

Коклюш до сих пор не побеждён и периодически даёт о себе знать, вызывая, как спорадические отдельные заболевания, так и эпидемические вспышки. Важно своевременно проводить вакцинацию и мамочкам не отказываться от прививок своим ребятишкам. Это поможет сохранить здоровье и своих детей, и окружающих людей.