Фимоз

Термином «фимоз» называют состояние, при котором не удается отодвинуть крайнюю плоть и обнажить головку полового члена. Оно встречается и у младенцев, и у взрослых мужчин, и даже иногда у пожилых. Фимоз очень легко обнаружить при осмотре. Но сразу начинать лечение или вообще принимать какие-либо меры, вопреки заверениям некоторых детских хирургов и «опытных» родителей, нужно далеко не всегда.

В первую очередь важно знать, что существует два типа фимоза. И только один из них является заболеванием, а второй – естественное состояние:

• Физиологический фимоз есть у большинства мальчиков при рождении (как показало одно исследование, опубликованное в 2012 году – примерно у 96%). Такая картина отмечается потому, что между пенисом и крайней плотью у новорожденных есть сращения (синехии), крайняя плоть пока еще узкая, а ее уздечка – короткая. По мере роста ситуация исправляется.
• Патологический фимоз возникает из-за рубцевания, обусловлен различными патологическими процессами и не проходит со временем.

Когда должна открыться головка полового члена?

Однозначного ответа на этот вопрос нет: головка пениса начинает открываться в разном возрасте, но в целом это должно произойти к окончанию полового созревания.

Выше мы отметили, что с физиологическим фимозом рождаются 96% мальчиков. Еще в середине прошлого века исследователи подсчитали, что к 4-летнему возрасту головка пениса свободно открывается у 90% мальчиков, к 6–7 годам – у 92%, к 10–11 годам – у 94%, а к 16–17 годам – у 99%.

Растяжению крайней плоти во многом способствуют эрекции и мастурбации, которыми занимаются многие мальчики 14-летнего возраста и старше. Если после полового созревания открытие открывание по-прежнему отсутствует – это уже не норма, требуется лечение.

Причины патологического фимоза

Патологический фимоз, требующий лечения, по некоторым данным, встречается менее чем у 1% детей, а у взрослых еще реже. К его развитию приводят состояния, из-за которых в крайней плоти формируются рубцы:

• Частые воспалительные процессы: баланиты (воспаление головки пениса) и баланопоститы (воспаление головки и крайней плоти). Ослаблению местных защитных механизмов и возникновению воспаления способствуют некоторые заболевания, например, сахарный диабет.
• Мочеполовые инфекции, в том числе заболевания, передающиеся половым путем (сокращенно ЗППП или ИППП).
• Травмы крайней плоти, например, если совершать сильные резкие движения при мастурбации. Из-за этого в крайней плоти возникают надрывы, она воспаляется, а потом рубцуется.
• Кожные заболевания. Наиболее распространенная причина – склерозирующий лихен, хроническое воспалительное заболевание кожи. Среди других причин экзема, псориаз, красный плоский лишай.

Важные правила интимной гигиены для мальчиков и мужчин

Пока крайняя плоть у ребенка не открывается сама, отделять ее, прилагая усилие, не нужно. Половой член моют так же, как и всю остальную кожу. Физиологический фимоз сам по себе ничем не опасен, но из-за него повышается риск воспалительных процессов (баланита и баланопостита). Основные меры профилактики:

• частые смены подгузников у малышей;
• как можно более длительное пребывание без подгузников, чтобы кожа «дышала»;
• регулярный прием теплых ванн;
• достаточное питье, чтобы моча не была слишком концентрированной;
• не нужно использовать пены для ванн, стиральные порошки и другие средства, в которых есть вещества, раздражающие кожу.

Когда крайняя плоть начинает самостоятельно раскрываться, и физиологический фимоз исчезает, головку нужно регулярно обнажать и мыть. Ее намыливают, потом тщательно смывают мыло, а затем крайнюю плоть надвигают обратно.

Симптомы

Собственно, главный симптом, по которому можно сразу диагностировать фимоз – невозможность отодвинуть крайнюю плоть и обнажить головку. Могут возникать и другие проявления:

• Изменение цвета головки и крайней плоти – кожа становится красной или фиолетовой. Это происходит из-за инфекций и раздражения.
• Отечность.
• Зуд, боли в половом члене.
• Болезненные мочеиспускания.
• Боль при эрекции, половых актах.
• Слабая струя мочи.
• Примесь крови в моче (гематурия).
• Повышение температуры тела – признак инфекции.

Когда идти к врачу?

В России действует приказ Минздрава N 514н от 10.08.2017 «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних». Он регламентирует профилактические осмотры у детских хирургов в возрасте 1 месяца, 1 года, затем в 3 года, 6, 15, 16 и 17 лет. У мальчиков доктор обязательно осматривает пенис и мошонку, поэтому, если есть фимоз, то он будет обнаружен и без участия родителей. А дальше всё зависит от реакции врача, от того, есть ли у него определенные предрассудки и заблуждения.

Некоторые детские хирурги сразу же объявляют, что нужно «отлеплять» крайнюю плоть, пугая тем, что «без лечения так останется» и другими последствиями. Процедуру эту выполняют без какого-либо обезболивания, она очень болезненная и причиняет ребенку сильный стресс. И это еще полбеды. Такое отделение крайней плоти не приносит никакой пользы и чревато осложнениями:

• если сращения были сильными, а хирург действовал грубо, то фактически остается открытая рана, и в нее может легко проникнуть инфекция;
• в процессе заживления может образоваться рубцовая ткань, и в итоге возникнет уже «настоящий», патологический фимоз.

Обращаться за лечением нужно, если возникли симптомы, перечисленные выше, или если сужение крайней плоти сохраняется после 18 лет.

Совершая активные попытки отодвинуть крайнюю плоть при фимозе, можно добиться того, что головка выйдет наружу и защемится в ней. Это состояние называется парафимозом, и оно требует экстренной помощи. Если ничего не предпринимать, то из-за защемления и нарушения кровоснабжения произойдет некроз (гибель) тканей. В итоге придется удалять часть полового члена.

Слева – фимоз, справа – парафимоз.

Методы диагностики

Хирурги и урологи-андрологи выявляют фимоз во время осмотра. Для диагностики причин и осложнений сужения крайней плоти могут потребоваться дополнительные исследования.

Условно выделяют несколько степеней сужения крайней плоти:

1. 0 – крайняя плоть полностью свободно оттягивается, прилегает неплотно;
2. 1 – крайняя плоть полностью оттягивается, но при этой начальной степени сужения прилегает к пенису плотно;
3. 2 – головку удается обнажить только частично;
4. 3 – крайняя плоть сужена в такой степени, что при ее оттягивании наружное отверстие мочеиспускательного канала едва видно;
5. 4 – удается немного оттянуть крайнюю плоть, но она лишь слегка сдвигается, наружное отверстие мочеиспускательного канала не обнажается;
6. 5 – крайняя степень сужения, при которой крайнюю плоть не получается оттянуть ни на сколько.

В некоторых случаях врачи назначают лабораторные методы диагностики:

• Посев материала мазка с кожи помогает выявить болезнетворные бактерии при воспалительных процессах (баланитах, баланопоститах), а заодно проверить их чувствительность к антибиотикам и бактериофагам.
• Посев мочи на флору также выполняют для диагностики бактериальных инфекций и определения их чувствительности к препаратам.
• Посев мазков из уретры помогает выявить инфекцию в мочеиспускательном канале.
• Общий анализ мочи также полезен для того, чтобы разобраться в причинах воспалительного процесса. В моче могут быть обнаружены болезнетворные бактерии, высокий уровень глюкозы – признак сахарного диабета.
• Анализ крови на гликозилированный гемоглобин (HBA1c) позволяет выявить преддиабет и сахарный диабет.
• Гистологическое исследование кожи может быть назначено при патологическом фимозе, вызванном псориазом или экземой, для диагностики этих заболеваний. Врач получает образец кожи из очагов и отправляет в патоморфологическую лабораторию, чтобы там их изучили под микроскопом.

Тактика лечения: наблюдение, безоперационные методы и одна из самых простых операций

Если у ребенка обнаружен физиологический фимоз, то ничего делать не нужно. Достаточно осуществлять тщательную гигиену и своевременно проходить профилактические осмотры у детского хирурга.

При сохранении проблемы после полового созревания, а также при патологическом фимозе лечение можно начать с кремов с глюкокортикостероидами – гормональными препаратами с противовоспалительным эффектом. Спустя две недели на фоне лечения начинают периодически аккуратно, без чрезмерного усилия, оттягивать крайнюю плоть. На те места, которые отлипли, продолжают наносить крем. Зачастую этот метод помогает.

При баланите и баланопостите, вызванных болезнетворными бактериями, врач назначает лечение антибиотиками.

Самый радикальный способ устранения фимоза – хирургический. Операция, в ходе которой полностью удаляют крайнюю плоть, называется обрезанием, или циркумцизио. Это очень простое вмешательство, обычно оно длится не более 15 минут. Хирург оттягивает крайнюю плоть зажимом, отрезает ее скальпелем или ножницами, останавливает кровотечение и накладывает швы. Вмешательство проводят под общим наркозом. Еще существуют методики, при которых крайнюю плоть сохраняют.

При парафимозе врач может завести головку обратно за крайнюю плоть, чтобы она снова была закрыта и перестала ущемляться. Если этот способ не помогает, то требуется хирургическое лечение.

Реабилитационный период после хирургического вмешательства

Заживление после циркумцизио обычно длится 7–10 дней. В течение этого срока нужно периодически менять повязку. Пенис моют теплой водой с мылом, в котором нет агрессивных компонентов, и затем тщательно высушивают, аккуратно промоакая полотенцем. В первые дни пенис может быть болезненным, опухшим, на нем остаются синяки. Эти проявления довольно быстро проходят. Врач может назначить мазь с антибиотиком.

Воздержаться от мастурбации и половых контактов рекомендуется в течение 3–4 недель.

Стоит ли делать обрезание, если нет фимоза?

Никаких показаний к профилактическому обрезанию крайней плоти нет, и ни один врач не дает подобных рекомендаций. Но, справедливости ради, всё же нужно упомянуть о некоторых преимуществах циркумцизио:

• упрощается интимная гигиена;
• снижается риск развития инфекций мочевыводящих путей;
• снижается риск заражения ВИЧ-инфекцией и другими заболеваниями, передающимися половым путем;
• снижается риск заражения вирусами папилломы человека (ВПЧ) и их передачи партнерше (у женщин онкогенные типы этих вирусов ответственны за большинство случаев рака шейки матки);
• снижение риска развития рака полового члена (а у партнерши снижается риск развития рака шейки матки – см. предыдущий пункт).

Зачастую эти риски и так невысоки, а циркумцизио – хоть и простенькая, но всё же операция. Как и любое хирургическое вмешательство, она может сопровождаться определенными осложнениями. Делать или не делать обрезание в целях гигиены и профилактики – личный выбор и личная инициатива мужчины. Предварительно стоит посоветоваться с врачом, взвесить все «за» и «против».