Варикоцеле — одно из самых распространенных мужских заболеваний, которое часто становится причиной бесплодия. Коварство болезни — в бессимптомном течении на ранних стадиях. Из этой статьи вы узнаете, по каким признакам можно заподозрить проблему, а также как диагностируют и лечат варикоцеле, чтобы сохранить репродуктивное здоровье.
Что такое варикоцеле
Варикоцеле — это расширение вен семенных канатиков, которое формирует вокруг яичка так называемое гроздевидное (или лозовидное) сплетение. По механизму развития патология очень похожа на варикозную болезнь на ногах: клапаны, которые должны препятствовать обратному току крови, перестают работать правильно. Это приводит к застою крови и расширению венозных стенок.
Варикоцеле — не только взрослая проблема. Каждому шестому подростку (15–17% случаев) во время планового осмотра ставится этот диагноз. Пик обнаружения совпадает с периодом полового созревания (13–15 лет), когда резкий рост повышает нагрузку на сосуды. У взрослых мужчин распространенность болезни достигает 15–20%, причем среди обратившихся с бесплодием эта цифра возрастает до 35–40%.
Лечение варикоцеле в будущем может рассматриваться как метод замедления мужского старения. Согласно исследованию, распространенность варикоцеле неуклонно растет с возрастом, достигая 75% у мужчин в возрасте 80 лет [1]. Авторы статьи предполагают, что варикоцеле может быть не просто спутником, а фактором, ускоряющим процесс старения у мужчин. Механизм влияния варикоцеле на выработку тестостерона состоит в следующем: при варикоцеле формируется аномальное гидростатическое давление в микрососудах вен яичек. Со временем это давление превосходит показатели в артериальной сети. Такой специфический эффект обратного перепада давления между артериолами и венулами вызывает хроническую нехватку кислорода в месте выработки тестостерона, а именно в клетках Лейдига. Следствием двустороннего варикоцеле становится уменьшение продукции тестостерона. Следовательно, своевременное лечение варикоцеле потенциально способно не только восстановить фертильность, но и частично нивелировать возрастное снижение уровня тестостерона, тем самым замедлив темпы старения организма.
В подавляющем большинстве случаев (78–93%) врачи диагностируют левостороннее варикоцеле. Это связано с анатомическими особенностями: левая яичковая вена впадает в почечную вену под прямым углом, что предрасполагает к повышению давления и нарушению кровотока. Реже встречается правосторонняя или двусторонняя форма [2].
Причины развития варикоцеле
Основная причина патологии — врожденная слабость сосудистой стенки и несостоятельность клапанов вен, которые в норме должны предотвращать обратный ток крови. С годами, под влиянием физических нагрузок и других факторов, давление в венозной системе увеличивается, что и приводит к болезни.
В зависимости от первопричины различают два типа заболевания: первичное и вторичное.
Первичное (идиопатическое) варикоцеле. Это наиболее распространенная форма патологии (свыше 80% случаев), обусловленная врожденными анатомическими и генетическими особенностями.
К такому варикоцеле могут привести:
- отсутствие или функциональная недостаточность клапанов в яичковой вене;
- врожденная слабость венозной стенки. Когда в стенках кровеносных сосудов нарушено строение коллагеновых волокон (отсутствует коллаген IV типа и есть дефекты коллагена III типа), что делает их менее эластичными и более уязвимыми к растяжению;
- особенности анатомии. Левая яичковая вена впадает в почечную вену под прямым углом, а правая — непосредственно в нижнюю полую вену. Это создает предпосылки для более высокого гидростатического давления в системе левой вены, что объясняет подавляющее большинство случаев левосторонней формы заболевания.
Вторичное (симптоматическое) варикоцеле. Эта форма встречается реже и всегда является следствием другого заболевания, которое механически нарушает отток крови. Патологический процесс приводит к повышению давления в почечной или яичковой вене, что провоцирует вторичное расширение сосудов гроздьевидного сплетения.
Основные причины вторичного варикоцеле:
- опухоли почки и забрюшинного пространства (доброкачественные и злокачественные);
- нефроптоз (опущение почки), при котором происходит перегиб и натяжение почечной вены;
- рубцовые процессы в забрюшинном пространстве после травм и операций;
- стеноз (сужение) или тромбоз почечной вены;
- сдавление вены в так называемом аорто-мезентериальном пинцете. В этом случае левая почечная вена зажимается между аортой и верхней брыжеечной артерией. Кровоток нарушается в положении стоя и восстанавливается только в положении лежа [3].
Факторы риска
Сама по себе врожденная предрасположенность может никогда не реализоваться в заболевание. Однако некоторые условия создают избыточную нагрузку на венозную систему, значительно повышая вероятность появления и прогрессирования болезни. Эти факторы приводят к постоянному или периодическому повышению внутрибрюшного давления, которое нарушает отток крови от яичка.
Основные предрасполагающие факторы:
- наследственность — в анамнезе у близких родственников варикозная болезнь нижних конечностей;
- тяжелый физический труд и интенсивные силовые тренировки, особенно связанные с подъемом тяжестей и натуживанием;
- хронические запоры и постоянная необходимость сильного напряжения при дефекации, которые регулярно повышают давление в кровеносной системе малого таза;
- избыточная масса тела — лишний вес создает дополнительную нагрузку и может способствовать венозному застою;
- длительное нахождение в положении стоя (профессиональный риск для парикмахеров, хирургов, продавцов);
- хронические воспалительные процессы органов малого таза, которые могут нарушать нормальную гемодинамику.
Коррекция образа жизни и минимизация этих факторов могут помочь замедлить развитие патологии и уменьшить выраженность ее проявлений [4].
Симптомы и признаки варикоцеле
Главная опасность болезни — длительное бессимптомное течение. Часто нарушение обнаруживают случайно во время планового осмотра или обследования по поводу бесплодия. Симптомы обычно проявляются по мере прогрессирования заболевания.
Как выглядит варикоцеле
Визуальные признаки напрямую зависят от степени болезни. На I–II степени заметных изменений нет.
При запущенных формах (III степень) изменения видны невооруженным глазом. В положении стоя или при натуживании под кожей мошонки четко проступают расширенные, извитые и узловатые вены синеватого оттенка, которые по описанию клиницистов напоминают «клубок червей». Мошонка часто выглядит асимметричной за счет выраженного опущения яичка с пораженной стороны.
При пальпации уролог ощущает мягкий, упругий и легко сжимаемый конгломерат вен. Важный диагностический признак — в положении лежа это расширение значительно уменьшается или полностью исчезает.
На поздних степенях может наблюдаться уменьшение в размерах (гипотрофия) пораженного яичка, что свидетельствует о гибели тканей из-за недостаточного кровоснабжения.
Болевые ощущения
Болевой синдром присутствует не у всех. Его характер и интенсивность индивидуальны. Некоторые мужчины испытывают лишь незначительный дискомфорт и чувство тяжести в мошонке, особенно к концу дня. Другие жалуются на явную тянущую или ноющую боль, которая может отдавать в пах, область промежности и поясницу.
Неприятные ощущения имеют четкую зависимость от нагрузки и положения тела:
- усиливаются после длительного стояния или сидения, физической нагрузки (особенно статической), полового возбуждения, в жаркую погоду и при сильном натуживании;
- ослабевают или полностью проходят после отдыха в положении лежа, а также при поднятии мошонки, что облегчает венозный отток.
Выраженность боли не всегда связана со степенью расширения кровеносных сосудов. Иногда даже при запущенной степени заболевания боль может отсутствовать, и наоборот, выраженная боль может отмечаться даже на фоне минимальных сосудистых изменений [3].
Степени (стадии) варикоцеле
Классификация по степени выраженности расширения и патологического изменения вен лозовидного (гроздьевидного) сплетения важна для выбора тактики лечения. В России чаще всего используют классификацию, рекомендованную Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). В ней степени варикоцеле нумеруются с I по III . Степени «0» в документе не существует. Откуда же берется «Степень 0»? Термин «субклиническое варикоцеле» (которое иногда неофициально называют «степень 0») используется для описания состояния, когда:
- нет никаких клинических признаков: вены не пальпируются даже при пробе Вальсальвы;
- но есть признаки нарушения кровотока, которые обнаруживаются только с помощью инструментальных методов — чаще всего УЗИ с допплерографией и пробой Вальсальвы.
Таким образом, «степень 0» — это не клинический диагноз по ВОЗ, а ультразвуковой.
Таблица степеней варикоцеле
| Степень | Клиническая картина | Метод диагностики |
|---|---|---|
| 0 (Субклиническая) | Внешние признаки отсутствуют. | Рефлюкс определяется только при УЗИ с допплерографией. |
| I | Вены не видны. | Прощупываются только при пробе Вальсальвы (напряжении). |
| II | Визуальные изменения обычно отсутствуют. | Вены четко прощупываются в положении стоя. В положении лежа спадаются. |
| III | Расширенные, извитые вены видны глазом («гроздья»). Часто — асимметрия мошонки и гипотрофия яичка. | Вены легко прощупываются, выражен симптом «мешка с червями». |
Чем опасно варикоцеле: последствия
Самое серьезное последствие — мужское бесплодие. По разным данным, с этой патологией связывают от 15 до 40% случаев бесплодных браков. Механизм воздействия на репродуктивную функцию многофакторный.
Локальный перегрев (тепловой стресс). Физиологическая температура в мошонке на 2–3 °C ниже общей температуры тела, это критически важно для правильного сперматогенеза — процесса образования и созревания сперматозоидов.
Плотная сеть патологически расширенных вен, опутывающая яичко, действует как «термоизолятор», нарушая естественное охлаждение. Даже незначительное повышение температуры нарушает деление и развитие клеток, из которых формируются сперматозоиды.
Гипоксия и накопление продуктов обмена. Венозный застой ухудшает микроциркуляцию крови вокруг семенных канальцев. В результате ткани яичка испытывают кислородное голодание (гипоксию).
Одновременно с этим в застоявшейся крови накапливаются продукты обмена (например, активные формы кислорода — свободные радикалы), которые разрушают клетки, отвечающие за выработку тестостерона и сперматозоидов.
Заброс биологически активных веществ. При варикоцеле может происходить ретроградный (обратный) ток крови по яичковой вене из почечной вены (слева) и из нижней полой вены (справа) в яичковую. Вместе с кровью в ткани яичка могут попадать гормоны надпочечников (катехоламины), которые также негативно влияют на сперматогенез [2].
Результат этих процессов наглядно отражается в анализе эякулята — спермограмме. У мужчин с варикоцеле часто диагностируют:
- олигозооспермию — снижение общего количества сперматозоидов;
- астенозооспермию — уменьшение процента подвижных сперматозоидов;
- тератозооспермию — повышение числа дефектных сперматозоидов [6].
Длительное нарушение кровоснабжения и питания тканей приводит к уменьшению объема (гипотрофии), а в тяжелых случаях — к необратимому повреждению (атрофии) яичка. Кроме репродуктивных последствий, постоянный венозный застой может провоцировать упорный болевой синдром, снижающий качество жизни.
Своевременное лечение позволяет устранить эти патологические состояния, улучшить показатели спермограммы и восстановить фертильность.
Диагностика
Диагностика начинается с консультации уролога или андролога. Врач собирает анамнез, проводит осмотр и пальпацию (ощупывание) мошонки в положении лежа и стоя.
Для подтверждения диагноза применяют пробу Вальсальвы: пациента просят натужиться, пока врач пальпирует мошонку и яички. Это помогает выявить обратный ток крови и увеличение кровеносных сосудов. Но только по симптомам и внешним признакам диагноз не ставится, нужны инструментальные и лабораторные исследования.
Инструментальные методы
УЗИ органов мошонки с допплерографией показывает не только структуру, но и движение крови в сосудах в реальном времени.
Это исследование позволяет:
- точно измерить диаметр вен лозовидного сплетения;
- оценить кровоток и зафиксировать патологический рефлюкс (обратный заброс крови) при пробе Вальсальвы;
- выявить субклинические формы варикоцеле, не определяемые при пальпации;
- оценить размеры и структуру самого яичка, выявить признаки гипотрофии и атрофии.
Критерием диагноза считают диаметр вен более 3 мм и наличие рефлюкса крови длительностью более секунды.
Спермограмма и лабораторные анализы
Поскольку основная цель лечения — сохранение фертильности, для оценки влияния болезни на качество спермы врач может рекомендовать исследование эякулята — спермограмму. Этот анализ показывает концентрацию, подвижность и строение сперматозоидов.
Для комплексной оценки здоровья и поиска возможных сопутствующих причин бесплодия могут быть назначены анализы на гормоны (тестостерон, ФСГ, ЛГ), общие клинические и биохимические исследования крови. Полное обследование необходимо для постановки точного диагноза и выбора правильной тактики ведения пациента.
Как лечить варикоцеле
Единственный эффективный метод лечения — хирургический. Однако операция нужна не всем.
От вмешательства можно воздержаться в следующих случаях:
- субклиническая форма (степень 0), выявленная случайно и не влияющая на качество жизни;
- I степень при отсутствии болевого синдрома, нормальных показателях спермограммы и сохранении размеров яичка;
- пожилой возраст, когда репродуктивная функция не является приоритетом.
Тактика ведения в таких случаях:
- динамическое наблюдение у уролога с ежегодным контролем УЗИ мошонки с допплерографией;
- коррекция образа жизни: исключение тяжелых физических нагрузок, нормализация работы кишечника;
- симптоматическая терапия при дискомфорте.
Решение о необходимости операции уролог принимает индивидуально, учитывая возраст пациента, наличие симптомов, степень выраженности варикоцеле, данные спермограммы и факт гипотрофии яичка [5].
Показания к операции:
- некупируемый болевой синдром в области мошонки;
- мужское бесплодие;
- эстетический дефект, который беспокоит пациента;
- остановка роста яичка и его гипотрофия у подростков.
Виды операций при варикоцеле
Выбор хирургической тактики зависит от клинической картины, оснащения клиники и опыта хирурга. Все современные методики направлены на надежное прекращение обратного тока крови по яичковой вене. Принципиальное отличие между вмешательствами заключается в уровне доступа, травматичности и способе визуализации операционного поля.
Операция Иваниссевича (открытая) — классический метод, при котором доступ осуществляют через разрез в подвздошной области. Хирург перевязывает яичковую вену. Метод эффективен, но считается травматичным и имеет более высокий риск рецидивов и осложнений по сравнению с современными методами.
Лапароскопическая операция — вмешательство проводят через небольшие проколы в брюшной стенке с помощью видеокамеры и специальных инструментов. Метод малотравматичный.
Микрохирургическая варикоцелэктомия (по Мармару) — сегодня этот метод считают «золотым стандартом». Операцию выполняют под большим увеличением с помощью операционного микроскопа через небольшой разрез в паховой области. Это позволяет точно перевязать все расширенные вены, сохранив артерии, лимфатические сосуды и нервы. Метод обеспечивает низкий процент рецидивов (менее 2%) и минимальный риск осложнений.
Эндоваскулярная эмболизация — рентген-хирургический метод, при котором не делают разрезов. Под местной анестезией через прокол в бедренной или локтевой вене проводят катетер до яичковой вены. Под контролем рентгена в просвет сосуда вводят эмболизирующую спираль или склерозирующее вещество, которое «заклеивает» просвет вены.
Несмотря на разнообразие хирургических методов, микрохирургическая варикоцелэктомия (операция Мармара) признана «золотым стандартом» лечения в связи с максимальной точностью, низкой частотой рецидивов и минимальным риском осложнений, таких как лимфостаз или водянка яичка.
Эндоваскулярная эмболизация представляет собой малоинвазивную альтернативу для отдельных пациентов с подходящей анатомией вен. Однако окончательное решение всегда принимается урологом-андрологом после комплексной диагностики и обсуждения с пациентом всех преимуществ и возможных рисков каждого из методов.
Реабилитация после удаления варикоцеле
Послеоперационный период обычно протекает легко. В первые сутки рекомендуют прикладывать холод к области операции для уменьшения отека.
В течение месяца необходимо ограничить физические нагрузки, подъем тяжестей и половую жизнь. Для поддержки мошонки врач может посоветовать ношение плотно прилегающего белья. Контрольные осмотры и УЗИ проводят через один, шесть и двенадцать месяцев после операции [7].
Профилактика варикоцеле
Специфической профилактики, которая полностью предотвратит развитие этого заболевания, не существует, так как основная причина — врожденная особенность вен. Однако соблюдение некоторых правил поможет снизить риски и замедлить прогрессирование болезни.
Способы профилактики:
- нормализовать стул, избегать запоров — для этого важно включить в рацион клетчатку, пить не менее 1,5 литров жидкости в день;
- избегать чрезмерных физических нагрузок, связанных с подъемом тяжестей и натуживанием;
- вести регулярную половую жизнь;
- исключить длительное воздействие высоких температур (посещение бань, саун, тесное белье);
- регулярно проходить профилактические осмотры у уролога, особенно в подростковом возрасте.
Комментарии