Столбняк: симптомы, лечение, профилактика

Столбняк

Столбняк, это остроразвивающееся инфекционное заболевание, вызванное воздействием на нервную систему токсина, выделяемого столбнячной палочкой (Clostridium tetani). Заражение происходит контактным путём. Основные проявления, это мышечный гипертонус и генерализованные судороги. Лечение проводится в стационаре. Применяется противостолбнячный иммуноглобулин и терапия, поддерживающая все функции организма.

Что такое столбняк, особенности этой инфекции

По классификации инфекционных заболеваний столбняк относится к раневым инфекциям. Возбудитель попадает в организм при обширных или глубоких травмах, но можно заразиться и при обычных царапинах. Развитие микроорганизма происходит исключительно в анаэробных (без доступа кислорода) условиях.

Симптоматика болезни обусловлена воздействием на периферическую и центральную нервную систему бактериального токсина.

Для заболевания характерна цикличность. В период клинических проявлений отмечаются судороги, вегетативные нарушения, возможно расстройство дыхательной функции.

Болеют столбняком не только люди, но и животные. У животных заражение и симптомы болезни такие же, как у людей.

Лечение столбняка до сих пор остаётся трудной медицинской проблемой. Даже на фоне применения современных противосудорожных средств возможен летальный исход.

Особенно тяжело столбняк протекает при обширных ожогах и обморожениях.

Повышается вероятность заболевания в военное время. Раны, полученные во время боевых действий, часто загрязняются землёй, в которой содержатся споры возбудителя столбняка.

Рисунок №1. Попадание Clostridium tetani.

У этой инфекции есть две особенности:

1. Отсутствие заразности, то есть больной человек не является источником заражения для окружающих. Ни от человека к человеку, ни от животных к человеку болезнь не передаётся.
2. Возможность противостоять развитию возбудителя, даже при попадании в рану, благодаря наличию вакцинального иммунитета. Проведение плановых прививок от столбняка позволило значительно снизить заболеваемость этой инфекцией во всём мире.

Болезнь известна с древних времён. Описание симптомов встречается на папирусах, возраст которых более 3 тысяч лет. Но до сих пор, если нет иммунитета прогноз серьёзный. Летальность высокая. По данным, Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний во всём мире ежегодно умирают от столбняка 213—293 тысяч человек.[1]

В России, по данным ВОЗ, регистрируются ежегодно единичные случаи заболевания, так за 2023 год было 8.[2] Болезнь развивается у непривитых или у частично привитых. Отдельные случаи инфекции отмечаются при отсутствии иммунитета и некачественной обработке полученных ран. Тяжёлые формы обусловлены поздним обращением за медицинской помощью.

Классификация столбняка, виды и формы болезни

Различают формы болезни в зависимости от тяжести течения, распространённости процесса, скорости нарастания симптомов и причины попадания в организм возбудителя.

По распространённости выделяют:

• Местный, когда процесс ограничивается региональными отделами тела, расположенными вблизи ранения. Часто бывает первой стадией генерализованной формы.
• Общий или генерализованный, если присутствуют спазмы и судороги во всём теле.

Симптомы столбняка могут прогрессировать быстро или нарастать медленно. У людей с иммунодефицитом возможно развитие рецидивов.

По тому, насколько быстро развиваются симптомы, выделяют:

• острый, если отмечается бурное начало;
• подострый, когда симптоматика проявляется постепенно в течение нескольких недель;
• хронический при вялотекущем многомесячном течении;
• молниеносный, при такой форме между первыми симптомами и летальным исходом проходит не более суток.

Выделяют столбняк лёгкого, среднетяжёлого и тяжёлого течения. Тяжесть инфекции оценивается интенсивностью симптомов, лихорадкой и наличием осложнений.

По месту проникновения возбудителя столбняк разделяют так:

• раневой, возникший после глубоких ран, возникших в результате огнестрельных, нанесённых колюще-режущими предметами;
• травматический, связанный с обширными травматическими повреждениями;
• послеоперационный, если симптомы появились в послеоперационном периоде;
• послеродовой, заражение связано с родами, особенно протекающими вне медицинских учреждений;
• появившийся после инъекций, ожогов, обморожений;
• после электротравм.

Также выделяют столбняк:

• Лицевой паралитический Розе с парезами черепно-мозговых нервов.
• Головной Бруннера с бульбарными расстройствами ( большими нарушениями в работе дыхательного и сосудодвигательного центров).
• Столбняк новорождённого.

Если входные ворота не обнаруживают, то считают такое заболевание криптогенным или идиопатическим.

Причины и патогенез столбняка, возбудитель, способ заражения и развитие болезни

Возбудитель принадлежит к роду клостридий. Это бактерия Clostridium tetani. Микроорганизмы рода клостридий широко распространены в природе и встречаются повсюду. Они находятся в почве и пыли, могут быть даже в домашних условиях.

Попадают в окружающую среду из кишечника животных.

Бактерия имеет две формы:

• Вегетативную, активную, подвижную за счёт жгутиков, но малоустойчивую во внешней среде.
• Споровую, неподвижную, но устойчивую к влиянию внешних воздействий.

В виде споры микроорганизм переживает высушивание, низкую и высокую температуру. Даже при кипячении гибнет только через 40 минут. В земле споры сохраняют жизнеспособность десятилетиями.

Спора прорастает и превращается в вегетативную форму при наступлении благоприятных условий. Для этого необходимо в первую очередь отсутствие кислорода и тепло. Именно в такие условия микроб попадает при глубоких колотых ранах или в случае образования над обширным, загрязнённым поражением плотной корочки.

Столбнячная палочка синтезирует токсины, действие которых на организм приводит к развитию симптомов болезни.

Различают:

• Тетаноспазмин, определяющий симптомокомплекс болезни.
• Тетанолизин, влияющий на свёртывающую систему крови, повреждающий мышцу сердца, приводящий к вегетативным нарушениям.[3]

Столбняк является не контагиозной болезнью, то есть передача микроорганизма напрямую от больного к здоровому не происходит. Возбудитель попадает в организм из внешней среды. Больные не представляют эпидемиологической опасности для окружающих. Пациенты могут находиться в общих отделениях.

Проникновение микроорганизма происходит через раны, любые повреждения на коже или слизистых.

После попадания в благоприятные условия спора теряет оболочку и превращается в вегетативную форму. Это активная бактерия, которая размножается и продуцирует токсин.

Предрасполагающими моментами к развитию заболевания могут стать:

• климатические условия с преобладанием высоких температур;
• развитие животноводства, в кишечниках домашних животных находятся Clostridium tetani, выделяясь с фекалиями, попадают в почву;
• хождение по улице босиком, в некоторых монографиях столбняк называют “болезнью босых ног”;
• несоблюдение элементарных гигиенических правил;
• неправильная обработка раны;
• укусы насекомых и животных;
• отказ от профилактической вакцинации;
• трофические нарушения на коже с образованием трещин, язв и эрозий;
• проведение внутривенных вливаний и внутримышечных уколов без использования первичной обработки места укола и повторном применении шприцев (люди с низким социальным статусом, наркоманы);
• патология иммунной системы, выраженный иммунодефицит;
• хронические интоксикации.

У новорождённых столбняк развивается, если у матери нет иммунитета к столбняку, роды проходят в условиях, где возможно загрязнение, а пуповину обрезают нестерильными инструментами.

Развитие заболевания, интенсивность клинических проявлений, тяжесть состояния определяются не только присутствием возбудителя, но и состоянием иммунитета, общего тонуса и нервной системы человека.

Конечно, наиболее уязвимыми оказываются малыши только появившиеся на свет, и пожилые люди, отягощённые хроническими заболеваниями.

Продуцируемый бактериями токсин попадает в кровоток и достигает спинного мозга, подходит к клеткам центральной нервной системы. Проникая внутрь клетки, токсин блокирует работу митохондрий (клеточных элементов, обеспечивающих клетку энергией).

Общие проявления болезни и лихорадка развиваются в результате жизнедеятельности клостридий.

Некоторые учёные считают, что токсины не только поражают нервные клетки, но и влияют на работоспособность всех тканей организма. [3]

Симптомы столбняка, основные клинические проявления

Инкубационный период колеблется в разных случаях от одних суток до 40 дней. В среднем продолжается одну или две недели.

Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание и тем серьёзнее может быть прогноз. Длительность инкубационного периода зависит от активности и токсигенности возбудителя и сопротивляемости организма.

Всегда бывает минимальным скрытый период при попадании микробов через рану в голове или шеи.

Начальные проявления, это первые симптомы заболевания. Повышается температура, отмечаются симптомы интоксикации, беспокоят напряжение, тянущие, болезненные ощущения в ране. В области входных ворот (месте проникновения микроорганизма) возникают кратковременные спазмы и подёргивания. Судороги постепенно распространяются на находящиеся поблизости мышечные волокна.

Другими признаками при начальных проявлениях столбняка бывают:

• сложности, неудобство при открывании рта;
• боли в жевательных мышцах, усиливающиеся при пережёвывании;
• дискомфорт в ротоглотке, першение в горле;
• тризм (спазм) жевательных мышц, состояние, когда движение нижней челюстью сопровождается интенсивной болью, верхняя и нижняя челюсти крепко сжаты.

Одновременно с развитием тризма отмечается напряжение мышц шеи и затылка. Больные испытывают неловкость при движении головой, дискомфорт в спине и пояснице.

У некоторых больных может быть затруднённое глотание и боли в горле даже при проглатывании слюны.

При спазмах мышц брюшного пресса появляются боли в животе.

К начальным проявлениям относятся и психологические нарушения. Больного беспокоит страх, бессонница, повышенная возбудимость.

При отсутствии адекватной медицинской помощи болезнь прогрессирует. Мышечные подёргивания около раны трансформируются в разлитой мышечный спазм.

В период разгара, когда развивается весь симптомокомплекс болезни, отмечается:

• Распространённый спазм мышц лица, в результате которого лицо приобретает страдальческий вид или на лице обозначается “сардоническая улыбка”. Человек не может управлять мимикой, лицо похоже на маску.
• Сокращение и напряжение разгибательных мышц спины. В результате тело выгибается вперёд, такое состояния тела называется опистотонус.
• Конечности согнуты, ноги в тазобедренном суставе, а руки в локтевом.
• Выражена ригидность (напряжение) межрёберных мышц, что осложняет дыхание.
• Возникает заинтересованность стволовых структур, отмечается снижение кровяного давления, учащение сердечного ритма.

Судорожные приступы могут следовать один за другим, приводя к прогрессивному ухудшению состояния, расстройству дыхания. При заинтересованности всех дыхательных мышц, включая диафрагму, возникает остановка дыхания (апноэтический криз). При развитии такого криза возможен летальный исход от асфиксии.

Во время судорожных приступов отмечаются сильные боли в мышцах, поэтому приступы часто сопровождаются громким криком, стонами и даже слезами.

Период разгара длится до начала третьей недели болезни.

В дальнейшем интенсивность судорожного синдрома уменьшается, температура нормализуется, улучшается самочувствие, появляется аппетит.

Спазмы мышц постепенно регрессируют, начиная сверху вниз.

Процесс восстановления занимает несколько недель. Продолжительность всей болезни при благоприятном течении составляет около полутора месяцев (5—6 недель).

Тяжёлые осложнения и неблагоприятный исход наблюдаются при коротком периоде первичных проявлений.

Ещё Гиппократом было отмечено, что:”Кто заболевает столбняком — погибает в четыре дня, кто переживёт срок этот — выздоравливает”.[3]

Отдельно хочу сказать несколько слов о столбняке новорождённых. Протекает всегда тяжело, смертность достигает 95% [4].

У малыша первого месяца жизни сначала нарушается сосание и глотание. Потом присоединяется судорожный синдром, отмечается нарушение дыхания. Ребёнок лежит на спине с поджатыми ножками и ручками, голова запрокинута. Развивается асфиксия и остановка сердца.

Осложнения, состояния, ухудшающие прогноз

Осложнения могут возникнуть на любой стадии болезни. Осложнения приводят к более тяжёлому течению столбняка, ухудшению прогноза, затягивают период выздоровления.

Осложнения развиваются в результате тяжёлого течения болезни или присоединения другой бактериальной инфекции.

Они могут привести к длительному восстановительному периоду и даже летальному исходу.

Среди грозных осложнений столбняка выделяют:

• Аспирацию содержимого полости рта, когда в дыхательные пути попадает слюна или остатки пищи. Это приводит к пневмонии, ателектазам, абсцессу лёгкого.
• Разрывы мышц, переломы костей, травмы внутренних органов, связанных с интенсивностью и длительностью судорожного симптома.
• Асфиксия, острая дыхательная недостаточность, вследствие поражения дыхательных мышц.
• Отёк лёгких, возникающий на фоне дыхательной недостаточности, связанной с асфиксией и нарушением в работе дыхательного центра, расположенного в стволе головного мозга.
• Паралич сердца, обусловленный стволовыми нарушениями, вызванными токсином (поражением сосудодвигательного центра).

Все перечисленные осложнения смертельно опасны и могут привести к летальному исходу.

Среди других проблем, возникающих в период течения болезни и в период восстановления бывают:

• воспаление лёгких;
• инфекция мочевыводящих путей;
• запоры и затруднение мочеиспускания;
• колебание артериального давления;
• риск тромбоэмболии в результате нарушения кровообращения при судорогах;
• появление пролежней;
• контрактуры суставов [3].

Тяжесть течения и вероятность развития осложнений зависят от своевременности обращения за медицинской помощью и быстрого установления правильного диагноза.

Диагностика, критерии постановки диагноза

Диагностика столбняка проводится исключительно по анализу клинико-эпидемиологических данных.

Лабораторного подтверждения болезнь не имеет, то есть выделить возбудителя и тем самым установить точный диагноз, как это бывает при большинстве инфекций, нельзя.

При подозрении на столбняк проводится широкий дифференциальный диагноз со множеством инфекционных и неинфекционных патологических состояний, протекающих с судорожным синдромом.

Врачам приходится исключать инфекции центральной нервной системы, эпилепсию, разные виды отравлений.

Анализируя состояние и жалобы больного, следует помнить о тех симптомах, которые обязательно присутствуют при столбняке. Они встречаются, по крайней мере, у 2\3 больных в самом начале болезни, а в разгар у всех без исключения [3].

К таким симптомам относятся:

• тризм (спазм жевательных мышц);
• дисфагия (нарушение глотания);
• ригидность (напряжение) мышц затылка;
• мышечные боли, особенно выраженные в области раны.

Из дополнительных исследований назначают проведение энцефалограммы (ЭЭГ), электрокардиограммы (ЭКГ). Эти методики позволяют судить о состоянии головного мозга и миокарда.

Лабораторные анализы помогают выявить нарушения в работе организма. Это необходимо для проведения патогенетической и симптоматической терапии.

Больному назначают:

• общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы;
  • Клинический анализ крови
• биохимическое исследование, в котором обязательно выделяют параметры работы печени, почек, уровень глюкозы крови, электролитов (калий, натрий);
  • Основные биохимические показатели крови
  • Калий, Натрий, Хлор
• маркеры воспаления и показатели состояния мышц (СРБ, фибриноген, КФК);
  • С-реактивный белок
• определение кислотно-щелочного состояния и сатурации крови;
• коагулограмму, параметры свёртывающей системы крови.
  • Коагулограмма расширенная

В некоторых случаях необходимо проверить наличие специфических поствакцинальных антител, то есть состояние иммунитета к столбняку.

Для этого назначают кровь на количественное определение уровня антител.

Это исследование может играть определённую роль в плане дифференциального диагноза при сильных сомнениях по поводу наличия столбняка у больного.

Также уровень антител проверяют при решении вопроса о необходимости ревакцинации.

Лечение больных столбняком

При подозрении на столбняк показана экстренная госпитализация в реанимационное отделение. Госпитализация осуществляется на реанимобиле.

Лечение включает в себя проведение следующих мероприятий:

• Нейтрализация токсина, для этого вводится противостолбнячная сыворотка или противостолбнячный иммуноглобулин.
• Хирургическая обработка раны с целью удаления возбудителя.
• Применение противосудорожных средств и миорелаксантов (препаратов, расслабляющих мышцы).
• Поддержание вентиляционной функции лёгких, проведение ИВЛ (искусственной вентиляции лёгких, аппаратного дыхания).
• Проведение терапии, направленной на сохранение работоспособности сердечной мышцы и тонуса сосудов.
• Предупреждение вероятности присоединения вторичной бактериальной микрофлоры, для этого назначают антибактериальные средства.
• Обеспечение нормальной концентрации электролитов, рН крови и напряжения кислорода.

Персонал отделения должен быть готов к оказанию экстренной помощи при развитии апноэтических кризов и острых функциональных нарушений в работе всех органов и систем.

Больной должен получать сбалансированное, легко усваиваемое питание. За ним осуществляется постоянное наблюдение, обеспечивается исключение любых раздражителей, способных спровоцировать судорожный приступ.

Выписка из больницы после перенесённого столбняка проводится при полном купировании всех симптомов и хорошем самочувствии, но не ранее, чем через 6 недель от первых симптомов.

Прогноз и профилактика, что делать, чтобы не заболеть

Прогноз всегда серьёзный. Даже при современном уровне развития медицины бывают летальные исходы.

Риск тяжёлого течения и развития угрожающих жизни осложнений увеличивается:

• у новорождённых и пожилых;
• при иммунодефицитном состоянии;
• если не проводились плановые прививки;
• в случае отказа от лечения сывороткой и иммуноглобулином;
• при позднем обращении за медицинской помощью;
• когда неправильно обработана рана, явившаяся входными воротами инфекции.

Профилактика является важным моментом защиты от заражения столбняком. Специфическая профилактика, то есть введение вакцины позволила в сотни раз сократить количество случаев болезни.

Первичная вакцинопрофилактика начинается в возрасте трёх месяцев.

В течение жизни проводится ревакцинация. В случае появления ситуации, опасной по заражению, проводится экстренная вакцинация.

Неспецифическая профилактика, это интенсивная обработка раны растворами антисептиков, а при обширных поражениях применение хирургического вмешательства.

Полностью избавиться от этой инфекции не получается, потому что возбудитель распространён повсюду и любой человек может с ним столкнуться в любое время.

Единственным способом уберечься каждому, это получить полный курс вакцинации от столбняка и своевременно проводить ревакцинацию.

Столбняк является тяжёлым, угрожающим жизни заболеванием и заболеть может любой человек. Описаны случаи заболевания даже при проведении полного объёма профилактических прививок. Но в таких случаях болезнь протекает не тяжело и ограничивается локальными, местными изменениями.

Развитие болезни после вакцинации бывает редко, обусловлено индивидуальными особенностями иммунитета, либо несоблюдение правил введения вакцины.

В России случаи столбняка единичные. В моей практике их не было. Поэтому приведу примеры, заимствованные из интернет-ресурсов:

1. Шри-Ланка, 2012 год девочка 13 лет, привита по возрасту. Получила травму глаза, упав на пень, была открытая рана. Через 2 дня появились боли в глазном яблоке, повысилась температура. Была госпитализирована. На 7 день развился опистотонус. Получила противостолбнячный иммуноглобулин, проводилась интенсивная терапия. Выздоровела.[2]
2. Китай 2008 год, женщина 37 лет Прививочный статус неизвестен. Получила рану в грудь при взрыве петарды. Обработку раны проводила самостоятельно. Госпитализирована с появившейся неожиданно скованностью шеи, судорогами конечностей. Вводилась противостолбнячная сыворотка и противостолбнячный иммуноглобулин, оказывалась вся необходимая в этой ситуации медицинская помощь. Полностью восстановилась на 57 день от начала болезни. [2]
3. Россия 2021 год, мальчик 11 лет. Не вакцинирован, мать — противница вакцинации. Наступил на гвоздь. Сразу же обратились к травматологу, сделана экстренная вакцинация, введён анатоксин, проведена обработка раны. На 8 день появился спазм мышц шеи и спины. Госпитализирован, введена противостолбнячная сыворотка. Выписан на 26 день от начала болезни.[2]

Извозчикова Нина Владиславовна, Врач-инфекционист, кандидат медицинсках наук, стаж более 40 лет

Данные случаи иллюстрируют, что потенциально опасны по возможному заражению столбняком, совершенно разные раны. Типичным проявлением на ранних сроках бывают спазмы мышц спины и шеи. Лечение эффективно при использовании сыворотки или иммуноглобулина.

Для профилактики необходимо не только проведение вакцинации, но и контроль за уровнем специфического иммунитета.

Только в таком случае возможна защита каждого человека от этой инфекции.