Ревматизм

Ревматизм — системное воспалительное заболевание соединительной ткани, которое развивается как осложнение стрептококковой инфекции. Органами-мишенями могут быть сердце, суставы, нервная система и др., а причины его возникновения тесно связаны с перенесенной ангиной. Основные симптомы: боль в груди и суставах, температура и слабость.

В основе заболевания — атака собственных тканей организма антителами, выработанными против стрептококка. Это происходит из-за структурного сходства антигенов возбудителя и белков сердечной мышцы, суставов и других органов.

Причины и факторы риска ревматизма

Главной причиной развития ревматизма является β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes), который вызывает острые воспаления верхних дыхательных путей. Однако само по себе инфицирование стрептококком не приводит к развитию ревматизма — заболевание развивается только у 0,3-3%людей, перенесших стрептококк.

Ключевые факторы риска

• Генетическая предрасположенность играет решающую роль в развитии заболевания. Определенные варианты генов системы HLA (особенно HLA-DR4 и HLA-DR2) значительно повышают риск развития такого осложнения после ангины. Семейный анамнез увеличивает вероятность заболевания у родственников;
• социально-экономические условия существенно влияют на риск развития болезни. Скученность проживания, плохие санитарные условия, недостаточное питание и ограниченный доступ к медицинской помощи создают благоприятные условия для распространения стрептококковой инфекции развития ее осложнений;
• возрастные особенности иммунной системы — у детей и подростков иммунный ответ на заражение более выражен, что повышает вероятность развития аутоиммунных реакций.

Дополнительные факторы риска

• Неадекватное лечение или полный отказ от антибиотикотерапии увеличивает риск развития патологии в несколько раз. Повторные эпизоды также повышают вероятность развития болезни;
• климатические условия влияют на распространенность заболевания — в регионах с высокой влажностью и частыми перепадами температуры частота болезни выше.

Классификация острой ревматической лихорадки

Современная классификация заболевания основана на клинических проявлениях, фазе заболевания и степени активности воспалительного процесса. Определение точной картины заболевания помогает определить тактику лечения и прогнозировать течение болезни.

По активности процесса

• Активная фаза — характеризуется острым или подострым течением с яркими клиническими проявлениями и высокими показателями воспалительной активности. В этой фазе человек нуждается в интенсивной противовоспалительной терапии;
• неактивная фаза— представляет собой период ремиссии, когда клинические симптомы отсутствуют или минимально выражены, а лабораторные показатели воспаления нормализуются.

По степени активности

• Минимальная степень активности — проявляется слабовыраженными клиническими симптомами,незначительным повышением температуры тела и умеренными изменениями лабораторных показателей;
• умеренная степень активности — характеризуется более выраженными клиническими проявлениями, субфебрильной или фебрильной температурой и значительными изменениями в анализах крови;
• максимальная степень активности представляет наиболее тяжелую форму заболевания с яркими клиническими симптомами, высокой лихорадкой и резкими изменениями лабораторных показателей.

По характеру течения

• Острое течение — характеризуется внезапным началом, быстрым развитием симптомов продолжительностью активной фазы до 3 месяцев;
• подострое течение — отличается более медленным развитием симптомов и длительность активной фазы от 3 до 6 месяцев;
• затяжное течение может продолжаться более 6 месяцев с периодическими обострениями.

Симптомы острой ревматической лихорадки

Клинические проявления многообразны и зависят от преимущественного поражения тех или иных органов. Заболевание может протекать с различной степенью тяжести — от легких форм с минимальными симптомами до тяжелых состояний с поражением жизненно важных органов.

Основные клинические синдромы

• Поражение сердца является наиболее серьезным проявлением и встречается у 70-85% пациентов. Воспалительный процесс может затрагивать все слои — эндокард, миокард и перикард. Пациенты жалуются на боли в груди, одышку, сердцебиение, быструю утомляемость. При аускультации выявляются шумы и нарушения ритма;
• полиартрит поражает крупные суставы (коленные, локтевые, плечевые, тазобедренные) и характеризуется мигрирующим характером — воспаление последовательно переходит с одного сустава на другой. Суставы становятся болезненными, отечными, горячими на ощупь, движения в них ограничены;
• хорея Сиденгама (малая хорея) встречается преимущественно у детей и подростков. Проявляется Непроизвольными, быстрыми, ритмичными движениями конечностей, мышц лица, нарушение координации, эмоциональной лабильностью.

Особенности кожных проявлений

Кольцевидная эритема представляет собой характерные кольцевидные высыпания розового цвета с бледным центром, которые появляются на туловище и конечностях. Высыпания не зудят, не возвышаются над поверхностью кожи.

Ревматические узелки — это плотные, безболезненные образования размером от нескольких миллиметров до 2 см, которые располагаются подкожно в области суставов, сухожилий, костных выступов.

Общие симптомы

Лихорадка может быть различной интенсивности — от субфебрильной (37-37,5 C) до высокой (39-40 C).

Признаки интоксикации включают слабость, недомогание, снижение аппетита, головную боль, повышенную потливость. У детей может наблюдаться раздражительность, плаксивость, снижение успеваемости в школе.

Сердечно-сосудистые осложнения

Наиболее серьезные последствия болезни связаны с поражением сердечно-сосудистой системы.Ревматический кардит может приводить к формированию приобретенных пороков, которые значительно ухудшают качество жизни пациентов и могут потребовать хирургического вмешательства.

Митральный стеноз развивается в результате воспаления и последующего рубцевания створок митрального клапана. Это приводит к нарушению кровотока между левым предсердием и левым желудочком, что постепенно вызывает сердечную недостаточность.

Митральная недостаточность возникает при неполном смыкании створок митрального клапана, что приводит к обратному току крови из левого желудочка в левое предсердие. Это осложнение может развиваться как остро, так и постепенно.

Аортальные пороки встречаются реже, но протекают тяжелее. Аортальный стеноз и аортальная недостаточность могут привести к быстрому развитию сердечной недостаточности и требуют постоянного кардиологического наблюдения.

Перикардит может осложняться образованием рубцовой ткани, сдавливающей сердце и нарушающей его работу.

Неврологические осложнения

Хорея Сиденгама может приводить к длительным нарушениям двигательных функций, особенно при тяжелом течении или неадекватном лечении. У некоторых пациентов могут сохраняться остаточные неврологические симптомы.

Эмоциональные и поведенческие нарушения часто сопровождают хорею и могут сохраняться даже после исчезновения двигательных симптомов. Они включают в себя повышенную тревожность, депрессию, нарушенияконцентрации внимания.

К какому врачу обращаться при подозрении на ревматизм

При появлении жалоб первичное обращение обычно происходит к участковому терапевту или педиатру. Однако учитывая сложность диагностики и необходимость специализированного лечения, в дальнейшем требуется консультация узких специалистов.

Основные специалисты

Ревматолог является основным специалистом по лечению патологии. Он проводит дифференциальную диагностику, назначает специфическое лечение и осуществляет долгосрочное наблюдение за пациентами. Именно ревматолог определяет степень активности процесса и корректирует терапию.

Кардиолог необходим людям при наличии кардита. Он проводит эхокардиографию, ЭКГ и при необходимости назначает соответствующую терапию.

Невролог консультирует пациентов с хореей Сиденгама. Он оценивает неврологический статус, назначает специфическое лечение двигательных нарушений и контролирует восстановление неврологических функций.

Дополнительные специалисты

• Инфекционист
• Кардиохирург консультирует пациентов с тяжелыми пороками для решения вопроса о необходимости хирургического лечения.
• Психиатр или медицинский психолог может потребоваться детям с хореей для коррекции эмоциональных и поведенческих нарушений.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика включает комплекс исследований, направленных на выявление воспалительного процесса, иммунных нарушений и следов стрептококкока.

1. 99-10-001 ПРОФИЛЬ Клинический (общий) анализ крови (CBC, 5-Diff) с микроскопией мазка крови при выявлении патологических изменений + СОЭ — комплексное исследование, позволяющее оценить общее состояние организма, выявить воспалительные и инфекционные процессы. Включает подсчёт всех форменных элементов крови (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты), лейкоцитарную формулу (5-diff), СОЭ — показатель воспаления, а также микроскопию мазка при наличии отклонений, что обеспечивает высокую точность и глубину анализа.
2. 99-00-907 ПРОФИЛЬ «Основные биохимические показатели крови» — базовый биохимический анализ, оценивающий важнейшие показатели обмена веществ и функции внутренних органов: печени, почек, поджелудочной железы.
3. 22-20-101 Антистрептолизин О (АСЛ-О) — специфический маркер, применяемый для выявления стрептококков и оценки активности аутоиммунного воспаления, вызванного Streptococcus pyogenes. Особенно важен для диагностики ревматических заболеваний и постстрептококковых осложнений.
4. 22-20-100 С-реактивный белок (высокочувствительный) — высокочувствительный показатель системного воспаления, используемый для раннего выявления патологии, аутоиммунных процессов и оценки сердечно-сосудистых рисков. Позволяет отслеживать динамику воспаления и эффективность терапии.
5. 99-20-044 ПРОФИЛЬ «Ревматологический комплекс исследований» — комплексное лабораторное обследование для диагностики, включающее определение маркеров воспаления и других специфических показателей, важных для постановки диагноза и мониторинга лечения.
6. A05.10.006.002 Проведение электрокардиографического исследования — быстрое и безболезненное инструментальное исследование, позволяющее оценить электрическую активность сердечной мышцы. ЭКГ помогает выявить аритмии, признаки ишемии, перенесенные инфаркты, гипертрофию миокарда и другие сердечно-сосудистые патологии.
7. 62-96-002 ДНК Streptococcus pyogenes (гемолитический стрептококк группы А), рот соскоб — исследование, направленное на точное и быстрое выявление ДНК возбудителя – Streptococcus pyogenes. Позволяет поставить диагноз даже при низкой концентрации бактерий, на самых ранних этапах заболевания.
8. 72-962-006 Посев ВДП (зев) на бета-гемолитические стрептококки (Streptococcus) с определением чувствительности к антибиотикам — бактериологическое исследование, позволяющее выявить наличие патогенных стрептококков в верхних дыхательных путях. Включает тест на чувствительность к антибиотикам, что помогает врачу подобрать наиболее эффективное лечение и предотвратить осложнения.

Лечение ревматизма

Терапия должна быть комплексной, этапной и длительной. Основные цели терапии включают подавление воспалительного процесса, эрадикацию стрептококковой инфекции, предотвращение развития осложнений и обеспечение профилактики рецидивов.

Антибактериальная терапия

Пенициллин остается препаратом первого выбора для лечения и профилактики рецидивов.

Для длительной вторичной профилактики применяется препарат пенициллинового ряда внутримышечно каждые 3-4 недели. Эта терапия должна продолжаться не менее 5 лет после последней атаки или до достижения пациентом 18-летнего возраста.

При аллергии на пенициллин используются альтернативные препараты: эритромицин, азитромицин,кларитромицин или цефалоспорины первого поколения.

Противовоспалительная терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются основой лечения ревматического полиартрита.

Глюкокортикостероиды назначаются при тяжелом кардите, особенно при наличии сердечной недостаточности или перикардита.

Симптоматическая терапия

При хорее Сиденгама используются нейролептики в минимальных эффективных дозах. Дополнительно могут назначаться противосудорожные препараты.

Сердечная недостаточность требует назначения ингибиторов АПФ, диуретиков, гликозидов по показаниям. Дозы препаратов подбираются индивидуально под контролем клинических и лабораторных показателей.

При нарушениях ритма сердца могут потребоваться антиаритмические препараты, подбор которых осуществляется кардиологом.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение пороков показано при выраженных клинических проявлениях сердечной недостаточности, не поддающихся медикаментозной терапии. Выбор метода операции (клапанная пластика или протезирование) зависит от характера и степени поражения клапанов.

Режим и реабилитация

• в острой фазе заболевания рекомендуется постельный режим продолжительностью от 2 до 6 недель в зависимости от тяжести состояния. Постепенное расширение двигательной активности проводится под контролем клинических и лабораторных показателей;
• лечебная физкультура начинается после стихания острых проявлений и проводится поэтапно: дыхательная гимнастика, пассивные движения, активные упражнения с постепенным увеличением нагрузки;
• санаторно-курортное лечение показано в фазе неполной ремиссии для закрепления результатов лечения и реабилитации пациентов.

Прогноз заболевания

Прогноз существенно зависит от своевременности диагностики, адекватности лечения,возраста пациента и преимущественного поражения органов. Современные возможности медицины позволяют значительно улучшить долгосрочные результаты лечения по сравнению с предыдущими десятилетиями.

Факторы, определяющие прогноз:

Возраст начала заболевания играет важную роль — у детей младше 5 лет риск развития тяжелых осложнений выше, чем у подростков. Однако у взрослых пациентов заболевание часто протекает более тяжело и хуже поддается лечению.

Наличие кардита в первой атаке ревматизма существенно ухудшает прогноз. У пациентов с поражением сердца вероятность формирования порока составляет 60-70%, в то время как при изолированном поражении суставов этот риск минимален.

Своевременность начала лечения критически важна — раннее назначение адекватной терапии позволяет предотвратить развитие необратимых изменений в пораженных органах.

Регулярность профилактического лечения определяет риск рецидивов. При соблюдении рекомендаций по вторичной профилактике частота повторных атак снижается в 10-15 раз.

Прогноз по органам и системам

• Суставные проявления имеют наиболее благоприятный прогноз. Ревматический полиартрит полностью обратим и не приводит к стойким деформациям или функциональным нарушениям при адекватном лечении;
• поражение сердца определяет долгосрочный прогноз заболевания. При легком кардите без формирования порока прогноз благоприятный. Тяжелые пороки, особенно множественные поражения клапанов, значительно ухудшают качество жизни и могут потребовать хирургического лечения;
• хорея Сиденгама обычно имеет благоприятный прогноз с полным восстановлением неврологических функций у большинства пациентов. Однако в тяжелых случаях могут сохраняться остаточные двигательные нарушения.

Современные данные о прогнозе

Качество жизни пациентов без поражения сердца практически не отличается от здоровых людей. При наличии ревматических пороков качество жизни зависит от степени функциональных нарушений.

Трудоспособность большинства пациентов с ревматизмом сохраняется, однако может потребоваться ограничение физических нагрузок при наличии поражения сердца.

Долгосрочные перспективы

Профилактика рецидивов с помощью длительной антибиотикотерапии позволяет предотвратить прогрессирование заболевания у 95% пациентов. Современные рекомендации предусматривают проведение вторичной профилактики в течение 5-10 лет после последней атаки в зависимости от наличия поражения сердца.

Репродуктивная функция у женщин обычно не страдает. Однако при наличии тяжелых пороков беременность может представлять риск и требует специального наблюдения кардиолога и акушера-гинеколога.

Профилактика ревматизма

Подразделяется на первичную, направленную на предотвращение первого эпизода заболевания, и вторичную, целью которой является предупреждение рецидивов у пациентов, уже перенесших болезнь.