Рак яичников – одна из самых опасных онкопатологий в гинекологии. Его нередко обнаруживают на поздних стадиях, в итоге усложняется лечение и ухудшается прогноз. Средний возраст, в котором обычно диагностируют это заболевание, составляет 59–60 лет. Больше всего пациенток в возрасте от 45 до 65 лет. [1], [2]
Причины развития
Нормальная клетка становится раковой из-за определенного набора мутаций. «Ломаются» гены, контролирующие важные функции, и из-за этого клетка перестает подчиняться сигналам от организма, быстро размножается, ее потомки способны распространяться в соседние органы, с током крови и лимфы.
Чаще всего мутации, приводящие к онкопатологии, возникают случайно и накапливаются со временем. Назвать одну четкую причину, из-за которой произошло озлокачествление, невозможно.
Небольшой процент злокачественных опухолей яичников представляют собой наследственный рак. Во всех клетках тела человека с рождения присутствует мутация, которая повышает вероятность развития онкозаболевания:
- В большинстве случаев наследственный рак ассоциирован с нарушениями в генах BRCA1 и BRCA2.
- Синдром гамартомных опухолей – при поломке в гене PTEN.
- Синдром Пейтца-Егерса – при поломке в гене STK11.
- MUTYH-ассоциированный полипоз – при поломке в гене MUTYH.
- Синдром Линча – при поломках в генах MLH1, MLH3, MSH2, MSH6, TGFBR2, PMS1 и PMS2. [3]
Факторы риска
Некоторые условия способствуют возникновению мутаций и развитию опухолей яичников. Их называют факторами риска, и к ним относятся:
- Возраст. Риск растет с годами. У женщин младше 40 лет рак яичников встречается очень редко.
- Ожирение – когда индекс массы тела (чтобы его узнать, нужно разделить вес на квадрат роста) составляет более 30. Лишний вес не только повышает вероятность заболеть, но и ухудшает прогноз у тех, кто уже болен.
- Отсутствие беременностей и родов.
- Рождение первого ребенка после 35 лет.
- Курение.
- Гормональная терапия в постменопаузе.
- Случаи рака яичников, груди и толстой кишки в семье, особенно у близких родственников.
- Рак груди в анамнезе.
- Прием лекарственных препаратов для лечения бесплодия, в том числе во время цикла ЭКО – неоднозначный фактор. Одни научные работы показали, что он может повышать вероятность развития некоторых типов рака, а в других не было найдено никакой взаимосвязи. [3]
Важно понимать! Фактор риска – не то же самое, что причина рака яичников. Ни один из вышеперечисленных пунктов не приведет к злокачественной опухоли со стопроцентной гарантией. Каждый лишь в определенной степени увеличивает вероятность. У некоторых женщин присутствуют едва ли не все факторы сразу, но они доживают здоровыми до глубокой старости. В то же время, бывают случаи, когда злокачественную опухоль выявляют у тех, у кого риски, казалось бы, минимальны.
Разновидности рака яичников
До 90% онкопатологий яичников представлены эпителиальным раком (другое название – эпителиальные карциномы). Среди них выделяют разные подтипы:
- серозные карциномы – самые распространенные, встречаются в 52% случаев, бывают высокой и низкой степени злокачественности;
- эндометриоидные карциномы – встречаются в 10% случаев;
- светлоклеточные карциномы – встречаются в 6% случаев;
- муцинозные карциномы – встречаются в 6% случаев.
Эксперты из Американского онкологического общества делят эпителиальные карциномы яичников на 2 типа:
- Опухоли I типа: серозные карциномы низкой злокачественности, светлоклеточный, муциноидный, эндометриоидный рак. Они растут медленно, вызывают мало симптомов, но хуже поддаются химиотерапии.
- Опухоли II типа – это, главным образом, серозные карциномы высокой злокачественности. Они агрессивны, быстро растут и обычно обладают высокой чувствительностью к химиопрепаратам.
Именно на эпителиальные карциномы сильно похожи первичные злокачественные опухоли маточных труб и брюшины. Таких пациенток лечат одинаково. Нередко даже не удается разобраться, в каком из этих органов изначально возникла опухоль.
Герминогенные опухоли возникают из клеток, из которых в норме образуются яйцеклетки. К злокачественным новообразованиям из этой группы относятся:
- Дисгерминомы яичников встречаются редко, поражают главным образом девочек-подростков и двадцатилетних девушек. Эти опухоли медленно растут и распространяются в организме, обычно лечение проходит успешно.
- Хориокарциномы и опухоли желточного мешка тоже встречаются у девочек и молодых девушек. Они агрессивны, быстро распространяются, но хорошо отвечают на химиотерапию.
Стромальные опухоли развиваются из стромальных клеток, окружающих фолликулы – пузырьки с яйцеклетками. Они составляют 1% от всех новообразований яичников. Их часто удается обнаружить на ранней стадии, и при своевременном лечении у таких пациенток хороший прогноз.
Симптомы заболевания
Чаще всего болезнь на ранних стадиях протекает бессимптомно. Одним из первых признаков может стать небольшой дискомфорт в нижней части живота, но многие женщины не придают ему значения. Возникновение ярко выраженных признаков патологии говорит о том, что опухолевый процесс уже довольно сильно распространился. Но и в этом случае проявления неспецифические, их легко принять за признаки других патологий, не связанных с онкологией:
- дискомфорт и боли в животе, метеоризм, быстро возникновение насыщения во время еды;
- увеличение живота;
- боли в тазу;
- одышка;
- изжога;
- плохой аппетит;
- беспричинная потеря веса (особенно должна насторожить в сочетании с вздутием живота);
- боли в спине;
- болезненность во время секса. [1]
Иногда проявления всё же возникают на ранней стадии. В этом плане выделяются стромальные опухоли, которые вырабатывают эстрогены. Из-за гормональных эффектов у девочек слишком рано начинает расти грудь, приходят месячные, а в постменопаузе снова начинаются вагинальные кровотечения.
Такие проявления, как тошнота, рвота, запоры, диарея, обычно говорят о запущенном заболевании. Более характерны для распространенного опухолевого процесса и общие симптомы, такие как слабость, повышенная утомляемость, потеря веса. [4]
Как своевременно обнаружить болезнь?
Даже при всех возможностях современной медицины рак яичников удается обнаружить на ранней стадии только в 20% случаев. До сих пор нет надежных скрининговых исследований. В некоторых случаях врач может назначить трансвагинальное УЗИ (проводится специальным датчиком через стенку влагалища) и анализ крови на онкомаркер CA-125. Эти методики не очень точны и не влияют на смертность.
На данный момент женщинам можно дать две рекомендации:
- Регулярно проходите профилактические осмотры у гинеколога. Это повышает вероятность ранней диагностики многих патологий.
- Если возникли симптомы, перечисленные выше, и они сохраняются дольше 2 недель, то нужно посетить врача. Скорее всего, выяснится, что эти проявления были вызваны не онкозаболеванием. Но лучше лишний раз перестраховаться, чем проигнорировать опасную болезнь.
Стадирование
Стадия показывает, насколько сильно опухолевый процесс распространился в организме. От этого зависят тактика лечения и прогноз. В общих чертах стадирование опухолей яичников выглядит так:
- Стадия I: онкологический процесс находится внутри одного или обоих яичников.
- Стадия II: процесс распространился на матку, фаллопиевы трубы или на остальные органы таза.
- Стадия III: имеются очаги в близлежащих лимфоузлах.
- Стадия IV: имеются метастатические очаги. [1]
При раке яичников, как и при большинстве онкозаболеваний, для определения стадии применяется система TNM. Она предполагает оценку первичной опухоли (T – tumor), наличия поражения в регионарных лимфоузлах (N – nodi lymphatici) и отдаленных метастазов (M – metastases).
Методы диагностики
Самое простое и быстрое, но в то же время эффективное исследование в онкологии – УЗИ таза. Его и выполняют в первую очередь, если имеется симптоматика, указывающая на заболевание мочеполовой системы. Во время УЗИ врач изучает внутреннюю структуру яичников, обнаруживает опухоль, оценивает ее размеры, расположение. Этот диагностический метод позволяет отличить солидное (плотное внутри) образование от кисты – мешочка с жидкостью.
Наиболее информативно трансвагинальное УЗИ, которое выполняют специальным датчиком через стенку влагалища.
УЗИ брюшной полости показывает, есть ли опухолевые очаги в различных органах.
Затем применяются такие виды инструментальной диагностики, как:
- Рентгенография грудной клетки помогает разобраться, не распространился ли злокачественный процесс в легкие и окружающую их оболочку – плевру.
- Компьютерная томография показывает, распространилась ли опухоль из яичников в соседние органы, присутствуют ли очаги в лимфоузлах, печени, прочих органах. Это очень эффективный диагностический метод, его недостаток лишь в том, что на снимках не видны маленькие опухоли.
- Магнитно-резонансная томография помогает изучить структуру новообразования, выявить в нем плотную ткань, жир, кровоизлияния, жидкость. МРТ – самый эффективный метод обнаружения метастатических очагов в головном и спинном мозге.
- Позитронно-эмиссионная томография – метод визуализации со специальным рентгеноконтрастным веществом, дезоксифторглюкозой. Раствор препарата вводят внутривенно, после чего он попадает в кровоток и активно поглощается опухолевыми клетками. Затем на изображениях, полученных с помощью ПЭТ-сканера, участки, где накопилась дезоксифторглюкоза, определяются как контрастные пятна. Это помогает обнаружить первичную опухоль и все метастатические очаги.
- ПЭТ/КТ – исследование, объединяющее возможности двух методик. Позитронно-эмиссионная томография помогает увидеть все опухолевые очаги, и это изображение накладывается на подробные снимки тела, полученные с помощью компьютерной томографии. В итоге врач получает подробную информацию о расположении всех опухолей, анатомических особенностях.
- Диагностическая лапароскопия – хирургическое вмешательство, во время которого делают небольшой разрез и вводят через него в живот инструмент с видеокамерой – лапароскоп. Во время лапароскопии врач может уточнить стадию онкозаболевания, спланировать хирургическое вмешательство, провести биопсию.
- Колоноскопия – эндоскопия толстой кишки. Оно помогает выяснить, не распространился ли злокачественный процесс в кишку. [5]
Важная роль в диагностике онкозаболеваний принадлежит биопсии. Во время этой процедуры врач удаляет образец измененной ткани, и впоследствии его изучают в патоморфологической лаборатории. Обнаружение раковых клеток в образце однозначно подтверждает наличие злокачественной опухоли.
При раке яичников биопсию, как правило не проводят отдельно. Опухоль сразу удаляют и только после этого передают в лабораторию. Но в некоторых случаях врач может заранее получить биоматериал, например, во время диагностической лапароскопии либо с помощью иглы, введенной под контролем ультразвука или КТ.* [3] Если у пациента в животе есть жидкость (это состояние называется асцитом), то ее также можно получить с помощью иглы и отправить в лабораторию.
{*Этот метод – пункционную чрескожную биопсию, – чаще используют, чтобы получить материал не из первичной опухоли яичников, а из метастатических очагов.}
Лабораторные исследования
Обследование может включать различные лабораторные анализы:
- Общий анализ крови проводят, чтобы проверить уровни эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
- Биохимический анализ крови для оценки состояния почек и печени.
- Определение уровня CA-125 в крови – основного онкомаркера при раке яичников.
- Хорионический гонадотропин (ХГЧ), альфа-фетопротеин (АФП) и лактатдегидрогеназа повышаются при герминогенных опухолях.
- Ингибин, тестостерон и эстрогены могут быть повышены при стромальных опухолях.
- Анализы на наследственные мутации BRCA, ATM, BRIP1, RAD51C/RAD51D, MSH2, MLH1, MSH6, PMS6.
- Гистологическое исследование опухолевой ткани, полученной во время биопсии или операции.
- Анализ опухолевой ткани на наличие мутаций в генах BRCA, рецептора фолиевой кислоты альфа, высокого уровня микросателлитной нестабильности (MSI), нарушений в генах репарации несоответствий (MMR), NTRK. [1], [3]
Методы лечения
Программу лечения при раке яичников составляют в соответствии с клиническими протоколами, учитывают тип, стадию, степень злокачественности опухоли, иные факторы, индивидуальные особенности пациента.
Хирургия
При эпителиальных карциномах яичников операция преследует две цели:
- Точное стадирование рака. Это так называемое стадирующее хирургическое вмешательство.
- Удалить как можно больше злокачественной ткани. Такая операция называется циторедуктивной, или просто циторедукцией.
Чаще всего приходится удалять оба яичника с маточными трубами (двусторонняя сальпингоофорэктомия), матку (гистерэктомия), близлежащие лимфоузлы, сальник (оментэктомия), представляющий собой свисающий внутри живота «фартук» из брюшины с жировой тканью. В идеале после операции не должно остаться опухолевых узлов крупнее 1 см. Такая циторедукция называется оптимальной, и после нее самый лучший прогноз.
В некоторых случаях также может также потребоваться удаление части тонкой и/или толстой кишки. Чаще всего затем оставшиеся концы кишки можно сшить между собой – наложить анастомоз. Если этого не получается сделать, то верхнюю часть кишки выводят через отверстие на кожу – накладывают стому, через которую впоследствии будет отходить кал в специальный мешок-калоприемник.
Иногда нужно удалить часть мочевого пузыря, желудка, печени, поджелудочной железы, селезенку, желчный пузырь.
При большинстве опухолей из зародышевых клеток также показано удаление матки, обоих яичников и фаллопиевых труб. Но если поражен лишь один яичник, и пациентка хотела бы родить ребенка, то можно удалить только его и прилегающую маточную трубу. А после родов обычно предлагают удалить матку и второй придаток.
При стромальных опухолях зачастую можно ограничиться удалением одного пораженного яичника. Но если опухолевый процесс успел сильно распространиться, то потребуется более обширная операция, вплоть до циторедукции, как при эпителиальных карциномах. [3], [5]
В современной онкологии остро стоит вопрос о повторных циторедукциях при раке яичников. Зачастую после первой операции часть раковых клеток остается. Чтобы сдержать их рост, назначают противоопухолевые препараты.
Если опухолевые очаги снова увеличились, то встает вопрос: продолжать ли противоопухолевую терапию или выполнить еще одну операцию? Многие онкологи придерживаются первого варианта. При этом весьма вероятно, что рано или поздно женщина попадет в клинику в экстренном состоянии, и ее все равно придется оперировать, но уже сложнее и с более высокими рисками. Поэтому опытные врачи зачастую выступают за то, чтобы проводить повторные циторедукции, не дожидаясь, пока состояние пациентки сильно ухудшится.
Пациенткам можно дать такой совет: в любом сложном и сомнительном случае стоит получить второе врачебное мнение: найти еще одного онколога, более экспертного, чем лечащий врач, и проконсультироваться с ним.
Противоопухолевая терапия
При опухолях яичников применяют несколько типов противоопухолевых препаратов:
- Классические химиопрепараты. Их часто назначают при эпителиальных карциномах яичников, причем в схему лечения обычно входит препарат платины. На фоне лечения многие опухоли уменьшаются или исчезают совсем, но впоследствии могут рецидивировать. При раке из зародышевых клеток также чаще всего назначают комбинацию нескольких препаратов. А при стромальных опухолях химиопрепараты используют довольно редко.
- Таргетные препараты направлены против определенных молекул, которые выполняют в раковых клетках важные функции. За счет такого прицельного действия они оказываются в некоторых ситуациях более эффективными, чем классические химиопрепараты. Чтобы правильно назначить лечение, нужно проверить. Присутствуют ли в опухолевой ткани молекулярные мишени, которые блокирует тот или иной вид таргетных препаратов. Для этого проводят специальные анализы.
- Иммунопрепараты – ингибиторы контрольных точек. Они нейтрализуют молекулы, которые не дают иммунной системе эффективно распознавать и уничтожать опухолевые клетки. Для правильного назначения иммунотерапии также нужно изучить молекулярно-генетические характеристики опухоли.
- Гормональная терапия часто проводится при стромальных опухолях, реже – при эпителиальном раке. Некоторые злокачественные новообразования яичников растут под влиянием женских гормонов-эстрогенов, то есть являются гормонально чувствительными. Цель гормональной терапии – подавить этот эффект. [1]
Противоопухолевые препараты назначают на разных этапах лечения. Например, если опухоль очень большая, и ее сложно сразу удалить, то ее объем можно попытаться уменьшить с помощью неоадъювантной (предоперационной) терапии. Адъювантная (послеоперационная) терапия уничтожает оставшиеся раковые клетки, за счет чего снижается вероятность рецидива или замедляется прогрессирование онкозаболевания.
При неоперабельном раке противоопухолевые препараты составляют основу лечения – они помогают держать течение болезни под контролем и продлить жизнь пациентки.
Лучевая терапия
Лучевая терапия предполагает уничтожение раковых клеток с помощью ионизирующих излучений. Сеанс напоминает обычную рентгенографию, только длится дольше, и во время него используют более высокие дозы. Курс состоит из определенного числа процедур.
При раке яичников редко применяют лучевую терапию: она не очень эффективна, намного лучше работает агрессивная химиотерапия. Однако облучение весьма полезно в борьбе с метастатическими поражениями. [3]
«Горячая химиотерапия» – HIPEC
Примерно у 70% пациенток со злокачественными опухолями яичников имеется канцероматоз брюшины. [6] Так называется состояние, при котором тонкая оболочка в животе обсеменена раковыми клетками. Оно сильно ухудшает прогноз: средняя продолжительность жизни пациентов с перитонеальным канцероматозом составляет всего несколько месяцев.
До недавнего времени онкологи могли мало чем помочь таким больным. Сегодня существует эффективная методика – циторедукция с гипертермической внутрибрюшинной химиотерапией (сокращенно HIPEC). Среди пациентов закрепилось название «горячая химиотерапия».
Лечение проходит в два этапа:
- Сначала хирурги выполняют циторедуктивную операцию, как было описано выше. Цель – удалить все опухолевые поражения, заметные для невооруженного глаза.
- Затем брюшную полость заполняют нагретым раствором химиопрепаратов. Так живот промывают в течение некоторого времени, после чего раствор удаляют.
Главная особенность HIPEC – применение повышенной температуры. Она сама по себе губительна для раковых клеток и помогает химиопрепарату проникать глубоко в опухолевые узлы.
PHIPEC совершила революцию в борьбе с перитонеальным канцероматозом. Она позволяет продлевать жизни пациентов на годы, и это подтверждено в научных исследованиях.
К сожалению, такое лечение возможно не всегда. Нужно, чтобы не было метастатических очагов за пределами брюшной полости, и чтобы состояние пациента позволяло перенести такую сложную и обширную операцию. Хирург должен быть уверен, что во время циторедукции сможет удалить всю опухолевую ткань. HIPEC проводят не во всех клиниках, потому что для этого нужны специально обученные врачи и сложное дорогое оборудование.
Чтобы спрогнозировать, возможна ли оптимальная циторедукция, рассчитывают так называемый индекс перитонеального канцероматоза. Брюшную полость делят на 13 областей и каждой из них присваивают определенное количество баллов в зависимости от размеров опухолевых узлов:
- узлов нет совсем – 0 баллов;
- узлы менее 5 мм – 1 балл;
- узлы от 5 мм до 5 см – 2 балла;
- узлы крупнее 5 см – 3 балла.
Общая сумма баллов может составлять от 0 до 39. Обычно, чтобы можно было выполнить циторедукцию с HIPEC, этот показатель не должен превышать 20.
Для пациенток, у которых не может быть выполнена HIPEC, существует еще одно решение – PIPAC, аэрозольная внутрибрюшинная химиотерапия под давлением. Раствор препарата распыляют под давлением внутри брюшной полости, и за счет этого он лучше проникает в опухолевую ткань.
Прогноз
Прогноз главным образом зависит от типа рака и стадии, на которой его удалось диагностировать. Для оценки используют показатель пятилетней выживаемости.
Первая стадия рака яичников характеризуется 5-летней выживаемостью 93–97%, в зависимости от типа. Когда рак вторгается в соседние ткани и распространяется в регионарные лимфоузлы, этот показатель снижается до 75–94%. При метастатическом процессе пятилетняя выживаемость составляет от 31% при эпителиальных карциномах до 71% при герминогенных опухолях.
Пятилетняя выживаемость – усредненный показатель. Это не прогноз для отдельно взятой пациентки. К тому же, пятилетнюю выживаемость можно подсчитать только для пациенток, у которых онкозаболевание было диагностировано не менее пяти лет назад. С тех пор появились новые технологии, препараты, и результаты лечения могли улучшиться.
Меры профилактики
Нельзя изменить свой возраст, семейный анамнез и генетику, но на некоторые факторы можно повлиять:
- поддерживать нормальный вес;
- отказаться от курения;
- постараться обойтись без гормональных препаратов после менопаузы (тут нужно следовать рекомендациям врача);
- вероятность развития онкозаболевания снижает длительный прием оральных контрацептивов, но, конечно же, только ради этого препараты принимать не стоит, этот вопрос нужно обсудить с гинекологом.
Мер профилактики не так много, и они не обеспечивают гарантированную защиту. Ни одна женщина не застрахована от развития данного онкозаболевания, следовательно, важную роль играет ранняя диагностика. Нужно внимательно относиться к своему здоровью и не забывать о регулярных профилактических осмотрах гинеколога.
Комментарии