Полиомиелит - это острая нейроинфекция, вызванная полиовирусами. Она может приводить к развитию параличей и характеризуется высокой контагиозностью (заразностью). Чаще полиомиелитом болеют дети. Инфекция склонна к быстрому распространению и формированию эпидемий, хотя в настоящее время встречается крайне редко. Болезнь контролируется вакцинацией.
История проблемы
Заболевание известно с древних времён. Описание похожих симптомов встречается еще в работах Гиппократа. Однако, научные исследования стали проводиться только в начале ХХ века. Выделен возбудитель был в 1908 году [1].
С 1916 года отмечается рост количества заболевших с тяжёлыми последствиями в виде парезов и параличей. Страдали в основном дети, и двигательные нарушения сохранялись пожизненно.Полиомиелит стал проблемой, требующей скорейшего решения, но выделить и культивировать вирус удалось только в конце сороковых - начале пятидесятых годов прошлого столетия.
Вакцину смогли создать только в 1952 году, а провести первое массовое испытание - лишь в 1954 году [1]. Сначала это была инактивированная вакцина (т.е. состоящая из микробных частиц, которые были выращены в культуре, а затем убиты при помощи метода термической обработки либо воздействием клеточного яда - формальдегида), потом разработали живую (она стала использоваться с 1958 года). Преимущество живой вакцины в том, что она способствует выработке специфических антител, циркулирующих в крови и определяющихся в кишечнике. Инактивированная вакцина хоть и спасала от заболевания, но не влияла на циркуляцию вируса, поскольку не работала в кишечнике.
В странах, где проводилась вакцинация от полиомиелита, удалось быстро решить проблему с передачей инфекции и практически устранить заболеваемость.Однако сохранялось более 100 стран, в которых продолжали бушевать эпидемии болезни. Поэтому в 1988 году по инициативе ВОЗ начала развиваться кампания по повсеместной ликвидации болезни. Такая политика имела успех, и в 2020 году в мире уже было зарегистрировано всего 140 случаев полиомиелита.
Но полностью говорить о ликвидации болезни рано. Природные очаги вирусов полиомиелита сохраняются в Пакистане и Афганистане. При усилении антипрививочных настроений людей, снижении иммунной прослойки среди населения возможны как отдельные случаи заражения, так и эпидемические вспышки.
Вирус сохранился, он может быть завезён в любое место, в любую страну и при отсутствии у людей иммунной защиты начать своё победное шествие.
Причины полиомиелита
Возбудитель полиомиелита - это вирус из семейства Пикорнавирусов. Это мелкие вирусы, которые не имеют оболочки и содержат РНК. Семейство Пикорнавирусов насчитывает 35 родов, 6 из них вызывают заболевания у людей.
Вирус полиомиелита относится к роду Энтеровирусов. Репликация вирусов происходит внутри клеток, на поверхности которых есть особые рецепторы. Из одной клетки, за период с момента попадания в неё вируса до гибели, выходят около 20 000 новых вирусов[3].
Энтеровирусы чувствительны к ультрафиолету и погибают при кипячении в течение нескольких секунд. Они выживают в чистой воде более трёх месяцев, в сточных водах, загрязнённых фекалиями, более 6 месяцев, отлично переносят замораживание.
Энтеровирусы, вызывающие полиомиелит, ещё называют полиовирусами, так как они поражают серое вещество спинного и ствола головного мозга.
По наличию антигенов различают вирусы 1-2-3 типов, серотипы PV1, PV2, PV3. При этом перенесённое заболевание, вызванное одним типом вируса, не исключает заражение другими типами.
После проведения практически всеобщей вакцинации, вирусы полиомиелита стали различать на “дикие” (то есть циркулирующие в окружающей среде) и вакцинальные. При использовании живой вакцины возможно выделение из организма вакцинальных вирусов, которые также могут вызывать заболевание у людей, не имеющих специфического иммунитета. Отличить “дикий” вирус от вакцинного можно в лабораторных условиях при помощи ПЦР (полимеразной цепной реакции) или использовании ИФА (иммуноферментного анализа).
Заражение полиомиелитом происходит через дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт. Вирус выделяется из кишечника больного человека с типичной формой болезни, при атипичном течении, а также в 60-дневный период после вакцинации живой вакциной.
В окружающую среду вирус попадает не только с содержимым кишечника, но и с выделениями со слизистых оболочек ротоглотки.
Пути заражения полиомиелитом:
- фекально-оральный;
- воздушно-капельный.
Факторами, способствующими передаче вируса, служат грязные руки, насекомые, вода, пищевые продукты.
Патогенез полиомиелита
Первичное размножение вирусов происходит в лимфоидной ткани глотки и кишечника. При воздушно-капельном пути заражения вирус оседает на миндалинах, а при фекально-оральном, поражение организма начинается с кишечника.
В лимфоидной ткани происходит накопление вирусов, которые затем попадают в кровоток и разносятся по организму, поражая нервные клетки. В нервных клетках происходит вторичное размножение вирусов. При этом наступает гибель нервных клеток, что приводит к развитию параличей.
Болезнь может развиваться постепенно, а может прогрессировать в считанные часы. Активность вирусов зависит от состояния организма человека. Провоцирующими моментами бывают:
- иммунодефицитные состояния (в первую очередь, ВИЧ-инфекция);
- заболевания, травмы, перенесённые операции на спинном и головном мозге;
- наличие пороков развития, врождённых заболеваний центральной нервной системы.
Болеют полиомиелитом чаще дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, но были случаи заражения и взрослых. Таким примером, приводимым особенно часто, является болезнь 32-го президента США Ф. Д. Рузвельта (он заболел в возрасте 39 лет [3]).
Симптомы полиомиелита
Большинство случаев попадания вируса в организм не приводит к развитию инфекционного заболевания. Клинические проявления регистрируют в 25—30% случаев.
В зависимости от преобладания симптомов и тяжести болезни выделяют такие формы:
- Лёгкая, проявляющаяся повышением температуры, умеренной болью в горле, ухудшением самочувствия. Может болеть голова, иногда - повторная рвота, но никакой неврологической симптоматики не отмечается.
- Асептический менингит без развития параличей. При этой форме болезни на фоне лихорадки появляются менингеальные симптомы. Классической является триада: головная боль, рвота, ригидность мышц затылка. Выздоровление наступает в течение нескольких недель.
- Паралитический полиомиелит. Такая форма сопровождается развитием параличей конечностей, нарушением иннервации мышц тела, в том числе, дыхательной мускулатуры. При поражении ствола головного мозга, ядер черепно-мозговых нервов отмечается расстройство дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, возможна асимметрия лица, нарушение глотания.
Классификация и стадии
В течение полиомиелита выделяют несколько стадий, соответствующих развитию болезни.
Как и при других инфекциях, болезнь начинается с попадания в организм человека возбудителя (при этой болезни - полиовируса). Если есть иммунитет, то антитела нейтрализуют вирус, и на этом “встреча” заканчивается.
Если иммунитета нет, то вирусы начинают размножаться, и пока их не накопится значительное количество, человек никак не ощущает присутствие возбудителя. Такой скрытый период называется инкубационным, и его продолжительность при полиомиелите составляет от 3 до 35 дней.
Следующий период - это когда появляются первые симптомы болезни, но они не имеют характерных для этой инфекции признаков. Его называют продромальным, и длится он от нескольких часов до нескольких дней.
В некоторых случаях возможно наступление так называемого светлого промежутка, когда происходит улучшение самочувствия, нормализуется температура. Длится он, в среднем, до 5 дней. Потом вновь повышается температура, ухудшается самочувствие, могут быть рвота и сильные боли в голове, теле, конечностях. Этот период называют препаралитическим.
Во время следующего периода остро развиваются параличи, поэтому и название у него соответствующее - паралитический. Параличи чаще проявляются на нижних конечностях. В этом периоде возможно присоединение осложнений.
Заключительный период - это период реконвалесценции и остаточных проявлений. Восстановление организма от острой инфекции может длиться несколько месяцев, а остаточные проявления часто сохраняются пожизненно.
Болезнь длительная, при развёрнутых формах проходит все стадии развития:
- заражения, проникновения вируса;
- инкубации, накопления вирусов;
- продромы, нетипичных проявлений;
- периода мнимого улучшения;
- препаралитического периода, повторного повышения температуры;
- паралитического с появлением параличей;
- осложнений;
- реконвалесценции, восстановления;
- отдалённых последствий.
Полиомиелит, как нейроинфекция, различается по преимущественной локализации патологического процесса на следующие виды:
- спинальный, когда произошло поражение спинного мозга;
- бульбарный (при вовлечении ядер черепно-мозговых нервов);
- понтинный, если есть стволовая симптоматика и поражён ствол и мост головного мозга.
Различают полиомиелит по течению болезни, определению клинической формы. Таких форм у этой болезни шесть.
Первая - инаппарантная, когда нет никаких жалоб, симптомов, проявлений. Произошло только заражение и формирование иммунитета. Именно в этой форме инфекция протекает в большинстве случаев. При такой форме сам человек не страдает, но является переносчиком и носителем вируса, то есть источником инфекции.
Вторая - стёртая, или абортивная. Для этой формы характерно наличие проявлений по типу респираторной или кишечной инфекции.Появляются такие симптомы, как першение в горле, кашель, диарея. Болезнь имеет благоприятный исход, заканчивается выздоровлением за неделю.
Третья - менингеальная. Начинается остро, с повышения температуры и менингеальных проявлений (головная боль, ригидность затылочных мышц и т.д.). При проведении пункции ликвор (спинномозговая жидкость) имеет характер серозного воспаления. Последствий после такого менингита не бывает, больной поправляется в течение нескольких недель.
Четвёртая - паралитическая, или спинальная, характеризуется параличами конечностей.
Пятая - бульбарная - наиболее тяжёлая. Процесс развивается на уровне ядер черепно-мозговых нервов и центров дыхания и кровообращения. Возможен летальный исход.
Шестая - смешанная. В этом случае особенно тяжело протекает бульбоспинальная разновидность полиомиелита, когда вместе с параличами происходит поражение жизненно важных центров в стволе головного мозга.
Осложнения полиомиелита
Осложнения бывают при тяжёлом течении паралитической формы болезни. Они касаются различных органов и систем организма.
В большей степени страдают:
- Опорно-двигательная система. В результате атрофии мышц конечности перестают правильно развиваться, искривляются. Теряется возможность передвигаться. Люди становятся инвалидами.
- Сердечно-сосудистая система. Появляется слабость сердечной мышцы, сердечно-сосудистая недостаточность, возможно развитие миокардита (острое или хроническое воспалительное заболевание сердечной мышцы).
- Дыхательная система. При нарушении работы диафрагмы и других дыхательных мышц возникает дыхательная недостаточность, требуется подключение к аппарату искусственной вентиляции лёгких. На фоне снижения интенсивности работы дыхательной мускулатуры в лёгких возникают очаги ателектазов (участков, где не происходит газообмен) и пневмонии.
- Органы пищеварения. Возможно развитие пареза кишечника, кишечной непроходимости, запоров, бывают желудочно-кишечные кровотечения.
- Органы мочевыделения. Нарушается работа мочевыделительной системы. В результате пареза отсутствует самостоятельное мочеиспускание. Это приводит, в том числе, к циститу, пиелонефриту.
Бывают отдалённые осложнения в виде постполиомиелитного синдрома. Он выражается появлением мышечной слабости, болей в суставах, постепенным снижением умственных и физических возможностей. Чаще всего постполиомиелитный синдром развивается у пациентов спустя минимум 10 лет после перенесённого острого заболевания.
Диагностика полиомиелита
В настоящее время клинически заподозрить полиомиелит сложно, ведь инфекция встречается крайне редко, а большинство людей имеют поствакцинальный иммунитет.
При подозрении на полиомиелит проводится тщательное изучение эпидемиологического анамнеза. Необходимо выяснить:
- наличие вакцинации;
- вероятность контакта с больным или привитым живой вакциной;
- посещение регионов, неблагополучных по этой инфекции.
Лабораторная диагностика проводится только в специальных лабораториях. На территории России их шесть: они находятся в Москве, Санкт-Петербурге, Хабаровске, Екатеринбурге, Омске, Ставрополе [4].
Здесь делают серологические, вирусологические исследования на выявление специфических антител или самого вируса.
Анализы проводятся дважды с разными интервалами: для вирусологического— два дня, а для серологического— две недели.
Для серологической реакции на анализ направляют сыворотку крови. Для выделения вируса чаще всего используются фекалии, но в некоторых случаях возможно выделение вируса из отделяемого глотки, спинномозговой жидкости.
Предварительный диагноз в случае подозрения на полиомиелит звучит, как “Острый вялый паралич”.
Окончательный диагноз устанавливается специальной комиссией после получения всех лабораторных данных.
Вспомогательными анализами являются:
- исследование кала на энтеровирусы;
- общий анализ крови, в котором повышаются лейкоциты (за счёт фракции лимфоцитов), а также СОЭ;
- биохимическое исследование крови;
- кислотно-щелочное состояние плазмы крови, особенно важное при дыхательной недостаточности.
При развитии параличей проводятся специальные обследования. Назначается электромиография (ЭМГ), регистрирующая биоэлектрические потенциалы мышечной ткани. Также проводится магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, при которой выявляют поражение серого вещества.
Лечение полиомиелита
Больные с подозрением на полиомиелит обязательно госпитализируются. Лечение проводится в инфекционном стационаре, имеющим реанимационное отделение. При прогрессировании симптомов заболевания, возможно, понадобится искусственная вентиляция лёгких.
Специфической терапии при полиомиелите нет. Лечение проводится симптоматическими средствами, обеспечивающими поддержание работоспособности всех органов и систем.
Из противовирусных средств возможно применение рекомбинантных интерферонов (виферон, реаферон), индукторов интерферонов (циклоферон). Применяются сосудистые препараты (трентал), витамины группы В, ноотропы (пирацетам), антигипоксанты (актовегин), центральные холиномиметики (глиатилин), а также другие средства.
В зависимости от тяжести течения и симптомов проводится применение иммуноглобулина и глюкокортикостероидов (преднизолон).
В особенности следует уделять внимание парализованным конечностям, обеспечению их физического покоя в первую неделю болезни. Таким больным даже не рекомендуется делать внутримышечные инъекции.
В период восстановления, когда острые проявления стихли, применяются физиопроцедуры, лечебная гимнастика, массаж.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от формы заболевания, своевременности оказания медицинской помощи при развитии осложнений.
Формы инфекции, протекающие без парезов и параличей, заканчиваются полным выздоровлением. Паралитические варианты болезни приводят к стойким нарушениям двигательной активности, инвалидизации и развитию через много лет постполиомиелитического синдрома. При тяжёлых бульбоспинальных формах в случае поражения продолговатого мозга возможен летальный исход. Смертность, по данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, составляет 2—5% у детей, 15—30% у подростков, 25—75% у взрослых [2].
Основа профилактики полиомиелита - это проведение плановой вакцинации в детском возрасте. При этом иммунитет развивается более, чем у 95% вакцинированных [5].
Прививки от полиомиелита могут проводиться с использованием двух видов вакцин:
- Инактивированная, или убитая (ИПВ).
- Оральная, или живая (ОПВ).
Инактивированная вакцина содержит мёртвые вирусы полиомиелита всех трёх типов (1, 2 и 3). В календаре профилактических прививок малышам в возрасте 3—4, 5—6 месяцев вводят инактивированную вакцину, первую ревакцинацию (также ИПВ) делают в 18 месяцев, то есть в полтора года.
Рисунок 1. Вакцинация ИПВ
Оральная вакцина содержит ослабленные вирусы. Её важным преимуществом является удобство использования - она выпускается в виде капель. Попадая в кишечник, вакцина создаёт местный иммунитет против полиовирусов. Ревакцинация ОПВ делается в 20 месяцев и в 6 лет.
Важно помнить, что оральная вакцина имитирует естественное заражение, поэтому вирусы выделяются из кишечника, а это опасно, так как появляется возможность заражения лиц с иммунодефицитом и тех, кто никогда не сталкивался с полиовирусом. Поэтому необходимо разобщение привитого такой вакциной ребёнка и непривитых взрослых и детей на 60 дней.
Взрослым, если они не получили вакцину в детстве, проводится трёхкратное введение ИПВ: первые две дозы с интервалом 4—8 недель, третью— спустя 6—12 месяцев [2].
Благодаря прививкам Российская Федерация с 2002 года имеет статус страны, в которой нет полиомиелита. Но сужение охвата населения вакцинацией может снова привести к вспышке полиомиелита в результате завоза его из неблагополучных по этой инфекции стран.
Комментарии