Парапроктит
Парапроктит – острый либо хронический воспалительный процесс в жировой клетчатке, окружающей прямую кишку (эта клетчатка называется параректальной). Острый парапроктит представляет собой гнойные процессы в тканях – флегмоны и абсцессы. Характерные симптомы – сильная боль, повышение температуры тела, недомогание. При хроническом заболевании проявления бывают выражены в разной степени, периодически то усиливаются, то стихают. Основной метод лечения при всех формах – хирургический. Врач вскрывает и очищает гнойник, устраняет свищевой ход.
Немного цифр
Примерно треть всех заболеваний прямой кишки – парапроктиты. В течение жизни они возникают у 0,5% людей. Чаще всего болеют люди в возрасте от 30 до 50 лет, причем среди мужчин пациентов вдвое больше, чем среди женщин. [1]
Почему возникает парапроктит?
В самой нижней части прямой кишки, в анальном канале, находятся особые кармашки – крипты. В них открываются железы, вырабатывающие слизь, которая смазывает кал и помогает ему продвигаться при дефекациях. Кал постоянно попадает в крипты, но легко выводится из них, а в слизи присутствуют вещества, которые не дают размножаться болезнетворным бактериям.
Иногда защитные механизмы не справляются, и в криптах развивается инфекционный процесс – криптит. Они перестают нормально очищаться от кала из-за отека, а слизь больше не в состоянии сдерживать микроорганизмы. Бактерии проникают вглубь, распространяются в ткани, окружающие прямую кишку, и в них тоже развивается воспаление.
Именно так в 90% случаев возникает парапроктит – путем распространения возбудителей из анальных крипт напрямую или через лимфатические сосуды. Такую форму патологии называют криптогенной. [2]
Другие возможные причины:
- воспалительные болезни кишечника: болезнь Крона, язвенный колит;
- геморрой;
- анальные трещины;
- травмы слизистой кишечника острыми инородными телами в кале;
- ВИЧ в стадии СПИД и другие иммунодефицитные состояния;
- злокачественные опухоли;
- кисты таза;
- тератомы – эмбрионально-клеточные опухоли, имеющие специфическую структуру;
- состояния, приводящие к нарушению микроциркуляции в малом тазу;
- лучевая терапия в области таза – особенно если она проводится на старом аппарате, который не обеспечивает высокую точность воздействия на опухоль и поражает окружающие здоровые ткани;
- возбудители способны распространиться в параректальную клетчатку из предстательной железы, органов женской репродуктивной системы, мочеиспускательного канала.
Парапроктит способны вызывать кишечные палочки (Escherichia Coli), золотистые стафилококки (Staphylococcus aureus), стрептококки (Streptococcus), энтерококки (Enterococcus), протеи (Proteus), превотеллы (Prevotella), пептострептококки (Peptostreptococcus), порфиромонады (Porphyromonas), фузобактерии (Fusobacteria) и бактероиды (Bacteroides). [3]
Во время лабораторных исследований обычно обнаруживают сразу несколько видов микроорганизмов.
Патогенез парапроктита
Прямую кишку окружает жировая клетчатка. Когда в нее попадают болезнетворные бактерии, формируется флегмона (разлитое воспаление) или абсцесс (полость с гноем).
Особенно тяжело протекают парапроктиты, причиной которых стали анаэробные бактерии, живущие и размножающиеся в отсутствие кислорода. Они вызывают гнилостное воспаление, газовую флегмону, анаэробный сепсис – генерализованный воспалительный процесс в организме.
По мере того как ткани расплавляются из-за воспаления, в них формируется тоннель – свищевой ход. По нему гной выходит в прямую кишку и/или наружу через отверстие на коже. У некоторых свищей есть внутреннее и наружное отверстия, а некоторые заканчиваются слепо.
После того как сформировался свищевой ход, парапроктит считается хроническим. Далее процесс обычно протекает волнообразно. Пока свищ закрыт, внутри него накапливается гной, и состояние больного ухудшается. Потом гной прорывается в кишку или наружу, и самочувствие нормализуется. Но выздоровления не происходит: свищ остается, и затем всё повторяется снова.
Симптомы заболевания
При остром парапроктите симптомы развиваются быстро и выражены довольно сильно. Клиническая картина зависит от интенсивности, распространенности и локализации воспалительного процесса. В зависимости от этого выделяют несколько форм парапроктита:
- Подкожный парапроктит встречается чаще всего – на него приходится 50% случаев. Возникают дергающие боли, которые усиливаются во время дефекации, ходьбы, кашля, натуживания. У многих пациентов возникают расстройства мочеиспускания. Температура тела повышается до 39° C. При осмотре на коже в области ануса виден выбухающий участок с отеком и покраснением.
- Подслизистый парапроктит, когда гнойник находится под слизистой оболочкой прямой кишки, встречается в 2–6% случаев. Это довольно легкая форма: обычно она проявляется в виде небольшого (не более 38° C) повышения температуры и не очень интенсивных болей, усиливающихся при дефекации. Когда абсцесс прорывается в прямую кишку, больной выздоравливает.
- Ишиоректальный (ишиоанальный) парапроктит встречается в 35–40% случаев. Гнойник образуется между прямой кишкой и седалищной костью. В первую очередь возникают общие проявления: повышается температура, больного знобит, он чувствует недомогание, слабость. Поначалу глубоко в области промежности беспокоит тупая боль. Вскоре она становится резкой, пульсирующей. И только через неделю появляются покраснение и припухлость на коже. Характерным признаком является асимметрия ягодиц.
- Пельвиоректальный (тазово-прямокишечный) парапроктит – самая тяжелая форма. Абсцесс находится в полости малого таза выше мышц тазового дна. Сначала повышается температура, больной ощущает слабость, озноб, у него ухудшается аппетит, болит голова, беспокоят ноющие болевые ощущения в нижней части живота, суставах. Спустя 1–3 недели формируется абсцесс, и состояние резко ухудшается: сильно повышается температура тела, усиливается болевой синдром, возникают мучительные позывы на дефекацию (тенезмы), запор, нарушение мочеиспускания (дизурия). Эта форма заболевания встречается в 2–7% случаев.
- Ретроректальный парапроктит – нагноение позади прямой кишки, отмечается у 1,5–2,5% пациентов. Основное проявление этой формы – сильные болевые ощущения в прямой кишке и крестце, которые отдают в промежность, бедра.
Примерно в 30–40% случаев острая форма парапроктита переходит в хроническую. Обычно это происходит из-за того, что больной долго не обращался к врачу, или хирург не устранил до конца очаг инфекции.
Проявления хронической формы бывают разными. Из свищевого хода вытекает гной, а если ткани разрушены сильно, то через него могут отходить газы и кал. У многих пациентов патология протекает волнообразно:
- Обострение возникает из-за того, что отверстия свищевого хода закупориваются, и в нем скапливается гной. Фактически он превращается в абсцесс, и больного беспокоят соответствующие симптомы.
- Ремиссия наступает после того, как свищ опорожняется. В результате самочувствие больного улучшается и может показаться, что он выздоровел. Мнимое выздоровление иногда сохраняется годами – до следующего обострения.
Классификация
Выше мы уже рассмотрели основные формы острого парапроктита и их характерные проявления. Перечислим их еще раз и покажем на схематическом изображении:
- подслизистый;
- подкожный;
- ишиоанальный;
- межмышечный – нагноение между наружным и внутренним сфинктерами (мышечными жомами) в нижней части прямой кишки;
- тазово-прямокишечный: пельвиоректальный и ретроректальный.
Чтобы определить, с какой стороны от прямой кишки находится гнойный очаг, на анус лежащего на спине пациента мысленно накладывают циферблат и определяют, на каких цифрах находится абсцесс:
- передний – между условными 10 и 2 часами;
- задний – между 4 и 8 часами;
- боковые – оставшиеся промежутки между 2 и 4, 8 и 10 часами;
- подковообразный – если очаг распространяется на две или несколько зон.
Так же классифицируют свищи, в зависимости от того, с какой стороны находится отверстие, соединяющее гнойник с кишкой.
По количеству отверстий свищи делят на два типа:
- неполные внутренние – когда в тканях находится как бы мешочек, соединенный только одним отверстием с прямой кишкой или анусом;
- полные – свищевые ходы, у которых есть внутреннее и наружное отверстия.
Свищи также делят на несколько типов в зависимости от того, как они проходят и как располагаются по отношению к мышцам-сфинктерам:
- подкожные;
- интерсфинктерные;
- транссфинктерные;
- супрасфинктерные;
- экстрасфинктерные;
Встречаются всевозможные вариации с разными ответвлениями и дополнительными полостями.
Экстрасфинктерные свищи делят на четыре степени сложности, в зависимости от того, насколько широко их отверстие в кишке, есть ли вокруг него рубцы, обнаруживается ли воспаление в жировой клетчатке.
Возможные осложнения
При остром парапроктите возможны такие осложнения, как:
- бактериемия – попадание бактерий в кровоток и распространение инфекционного процесса;
- сепсис – генерализованный воспалительный процесс в организме;
- недержание кала;
- постоянные запоры;
- задержка мочи. [3]
Переход в хроническую форму с формированием свищевого хода тоже можно рассматривать как осложнение. Свищевой ход становится хроническим очагом инфекции. В редких случаях он расширяется, распространяется в новых направлениях, в нем образуются дополнительные ответвления. Лечить таких пациентов особенно сложно.
При длительном воспалении ткани постоянно разрушаются и вынуждены восстанавливаться. Клеткам приходится чаще делиться, находясь в неблагоприятных условиях. В результате повышается риск возникновения ошибок при копировании ДНК. В генах накапливаются нарушения, и из-за них клетки могут стать злокачественными. В некоторых застарелых свищах, существовавших годами, после удаления обнаруживаются раковые клетки.
Современные методы диагностики парапроктита
Чаще всего врач-проктолог (колопроктолог) устанавливает диагноз без лабораторных анализов и дополнительных исследований. При осмотре кожи в области ануса, промежности, ягодиц, копчика и крестца можно заметить отечность и покраснение. Затем врач проводит пальцевое ректальное исследование: вводит палец в прямую кишку пациента и ощупывает ее стенки. Доктор выявляет уплотнения, выбухающие участки, болезненность.
Лабораторные методы диагностики:
- Общеклинический анализ крови демонстрирует характерные воспалительные изменения: лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение количества «молодых» иммунных клеток). Но это не очень надежный показатель. Во-первых, он неспецифический и может свидетельствовать о множестве разных инфекционных и воспалительных процессов. Во-вторых, примерно у 23% пациентов с параректальными абсцессами не поднимается температура тела, остаются в норме уровень лейкоцитов и лейкоцитарная формула.
- Посев гнойного отделяемого на микрофлору и посев гнойного отделяемого на анаэробы проводят после операции, чтобы выявить болезнетворные бактерии и оценить их чувствительность к антибиотикам. Зачастую антибиотикотерапия не требуется, но исследование всё равно полезно, потому что помогает выявить бактерии, устойчивые к препаратам, анаэробные микроорганизмы, возбудителей специфических инфекций.
- Посевы крови назначают редко. [4]
Инструментальные исследования:
- Ультразвуковое исследование может быть выполнено разными способами:
- трансперинеально – через кожу промежности;
- трансректально – специальным датчиком, введенным в прямую кишку;
- трансвагинально – специальным датчиком, введенным во влагалище у женщин.
- Компьютерная томография.
- Магнитно-резонансная томография – позволяет с высокой точностью выявлять параректальные абсцессы и свищевые ходы, но, в отличие от компьютерной томографии, ее не получится провести быстро, в экстренном порядке.
- Чтобы оценить ход свища, проводят его зондирование и пробу с красителями.
- Фистулография – диагностическая процедура, когда в свищ вводят рентгеноконтрастное вещество, а затем выполняют рентгенографию.
- Эндоскопические исследования: колоноскопия, ректороманоскопия, аноскопия. [2]
Лечение
Основной метод лечения при всех формах заболевания – хирургический.
Существует старинное латинское выражение «ubi pus, ibi incisio» – «где гнойник, там разрез». Хирурги придерживаются его до сих пор. Если в организме есть полость с гноем – ее нужно вскрыть и очистить. Это касается и парапроктита.
При остром парапроктите больного сразу госпитализируют. Операцию нужно выполнить в течение нескольких часов, в противном случае повышается риск осложнений. Пытаться лечить пациента антибиотиками бессмысленно: они не помогут устранить болезнь, и лишь будет потеряно время.
Суть операции довольно проста: нужно сделать разрез, чтобы гной вытек. В некоторых случаях все манипуляции проводят под местной анестезией, а большие и глубокие абсцессы нужно вскрывать в операционной под наркозом. Хирург может оставить в ране дренаж – полоску латекса, по которой будут оттекать остатки гноя и сукровица.
Впоследствии нужно регулярно проводить перевязки, промывать рану антисептиками. Используют мази, ускоряющие заживление. После выписки пациенту нужно соблюдать дома некоторые рекомендации:
- Принимать несколько раз в день теплые сидячие ванны, чтобы уменьшить болевые ощущения и отек.
- Принимать слабительные препараты, средства, размягчающие кал.
- Если беспокоят боли, можно применять обычные безрецептурные обезболивающие препараты.
Антибиотики назначают в качестве дополнения к операции при обширном инфекционном процессе, сепсисе, людям с воспалительными заболеваниями кишечника и иммунодефицитными состояниями.
При свищах в большинстве случаев также требуется хирургическое вмешательство. Если свищ простой и не имеет ответвлений, то его можно удалить за один раз, а в более сложных ситуациях операции проводят в несколько этапов. Существуют разные методики:
- фистулотомия и фистулэктомия – вскрытие, иссечение свищевого хода;
- заполнение свищевого хода фибриновым клеем;
- иссечение с низведением лоскута стенки прямой кишки;
- иссечение с проведением лигатуры;
- иссечение с ушиванием сфинктера;
- пересечение и перевязка свищевого хода (метод LIFT).
Прогноз
У 30% пациентов острый парапроктит переходит в хронический, даже после того как было проведено вскрытие и дренирование абсцесса. После операций по поводу свищей рецидивы происходят у 1–3% пациентов. Заболевание редко бывает опасно, но способно сильно снижать качество жизни.
Можно ли предотвратить парапроктит?
Основные меры профилактики:
- своевременное устранение патологий прямой кишки: анальных трещин, геморроя, криптита;
- своевременное лечение воспалительных заболеваний кишечника и других патологий, которые способствуют развитию парапроктита;
- тщательное соблюдение интимной гигиены;
- профилактика запоров и диареи.
Абсцессы и свищи прямой кишки вызывают весьма неприятные проявления и способны сильно снизить качество жизни. В целом они не опасны и успешно лечатся, но, если долго ничего не предпринимать, способны приводить к серьезным осложнениям. Если стали беспокоить симптомы – нужно сразу посетить врача. Можно обратиться к хирургу, проктологу, колопроктологу.
Комментарии