Мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз, это инфекционная болезнь, которую вызывают несколько видов вирусов. У больных развивается моноцитарная ангина, увеличиваются лимфатические узлы, печень и селезёнка, в крови появляются атипичные мононуклеары.

Диагноз устанавливается по результатам клинико-лабораторных данных.

Лечение направлено на купирование симптомов и повышение противовирусных сил организма.

Что за болезнь и кто болеет?

Инфекционный мононуклеоз, это скорее симптомокомплекс, характерный для нескольких вирусных инфекций человека.

О причинах заболевания расскажу чуть позже.

Первым описал болезнь, протекающую с длительной лихорадкой и увеличением лимфоузлов, в 1885 году русский врач, основоположник отечественной педиатрии, Нил Фёдорович Филатов. Долгие годы болезнь носила имя первооткрывателя. Диагноз так и звучал, как болезнь Филатова.

Впервые термин инфекционный мононуклеоз был озвучен в 1920 году американскими врачами Sprunt и Evans после выявления специфических изменений в крови.

Определение природы болезни начинается с описания в 1964 году вируса, который теперь носит название по фамилиям своих первооткрывателей исследователя Epsten и ассистентки Barr.

Под термином мононуклеоз понимают такое состояние организма, при котором происходит поражение лимфоидных органов (лимфоузлы, миндалины, печень, селезёнка), отмечается лихорадка, интоксикация, в крови обнаруживаются атипичные мононуклеары.

Мононуклеары, это одноядерные молодые лимфоциты и моноциты. В норме количество их в лейкоцитарной формуле не превышает 1% по отношению к другим клеткам. В ответ на вирусную инфекцию число их может увеличиваться до 10%. Но только при мононуклеозе атипичных мононуклеаров бывает от 20 до 60 и даже более процентов. Если в крови этих клеток нет, то даже при присутствии всех других признаков болезни, это не мононуклеоз [1].

Атипичные мононуклеары в крови.

Болеют мононуклеозом взрослые и дети. Пик заболеваемости приходится на подростков и молодых людей.

Часто болезнь связана с герпесвирусами (ВЭБ, ЦМВ, герпес 6 и 7 типов). Герпесвирусы являются причиной хронических инфекций. Попадая в организм, они остаются в нём пожизненно. Процесс первичного инфицирования в ряде случаев протекает, как мононуклеоз. В последующем вирусы могут активироваться и приводить к развитию симптомов. Но типичной картины с характерными изменениями в крови уже больше не бывает. Инфекционный мононуклеоз, это всегда острая инфекция, острое заболевание.

Причины развития инфекционного мононуклеоза, основные возбудители болезни

Большинство случаев мононуклеоза вызвано первичным инфицированием вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ).

ВЭБ, это герпесвирус 4 типа. Особенностью этого вируса является то, что размножение вируса в лимфоидной ткани, эпителиальных клетках, в лимфоцитах стимулирует их рост. Происходит гибель одних клеток и ускорение репликации других. Жизнедеятельность ВЭБ в организме обеспечивает не только интоксикацию, но и формирование опухолевых образований. Инфекционный мононуклеоз только одна форма ВЭБ— инфекции. После острого периода вирус пожизненно сохраняется в организме и может приводить к развитию онкологии, проявляться разноплановыми поражениями органов и систем. Реактивация вируса происходит при любых стрессовых ситуациях, вызывающих нарушение деятельности иммунитета.

У большинства людей ВЭБ находится в неактивном состоянии. То есть присутствие вируса никак не проявляется. Это латентная стадия инфекции. ВЭБ в хронической стадии, даже при латентном течении способен угнетать иммунитет и провоцировать патологию внутренних органов [2].

Другими возбудителями приводящими к развитию мононуклеоза, могут быть:

1. Цитомегаловирус (ЦМВ), это герпесвирус 5 типа, этот вирус способен поражать любую ткань организма. Чаще попадание в организм происходит бессимптомно, реже развивается состояние по типу мононуклеоза.
2. Аденовирус, этот вирус относится к группе вирусов, вызывающих ОРВИ. Вирус поражает лимфоидную ткань, эпителиальные клетки слизистых глаз и носоглотки, печень и селезёнку.
3. Вирусы герпеса 6 и 7 типов. Как и все герпесвирусы после первичного попадания в организм сохраняются в нём пожизненно. Чаще первый контакт проявляется у детей розеолой (заболеванием с развитием специфической сыпи после нормализации температуры), но бывает причиной мононуклеоза.
4. ВИЧ, это хроническая инфекция, приводящая к иммунодефициту. Острая стадия болезни может протекать по типу ОРВИ, а может, как при мононуклеозе.
5. Токсоплазма, это паразитирующее в теле человека простейшее, вызывающее поражение лимфоузлов, лихорадку, сохраняющееся в организме пожизненно. Первичное инфицирование протекает с формированием симптомокомплекса мононуклеоза.

Все возбудители, вызывающие мононуклеоз, имеют тропность (предрасположенность) к поражению лимфоидной ткани. Это приводит к появлению специфических симптомов.

В практической медицине под инфекционным мононуклеозом чаще всего подразумевается заболевание, вызванное ВЭБ, гораздо реже ЦМВ.

Остальные варианты рассматриваются, как мононуклеозоподобная форма.

Виды инфекционного мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз может протекать с типичными проявлениями и нетипичными симптомами. Поэтому выделяют:

1. типичную форму, при которой есть все признаки и симптомы болезни;
2. атипичную форму, когда никаких симптомов болезни может не быть или они выражены слабо, но есть специфические отклонения в анализе крови.

По тяжести течения инфекционный мононуклеоз бывает:

1. лёгкой степени, при которой лихорадочный период короткий, лимфоузлы увеличены незначительно, атипичных мононуклеаров немного;
2. средней тяжести, так протекает большинство случаев болезни, когда нет осложнений, но довольно выражена интоксикация и лихорадка долго длится;
3. тяжёлой степени, при таком течении болезни присоединяются осложнения, нарушается работа внутренних органов.

По наличию возбудителя различают мононуклеоз вызванный:

1. ВЭБ (герпесвирусом 4 типа);
2. ЦМВ (герпесвирусом 5 типа);
3. герпесвирусами 6 и 7 типов;
4. аденовирусом;
5. ВИЧ;
6. токсоплазмой [3].

Если причина инфекции выяснена, то такой мононуклеоз так и называется. Например, цитомегаловирусный. Но бывает так, что клинико-лабораторные данные соответствуют мононуклеозу, а возбудитель обнаружить не удалось. Тогда такой мононуклеоз считается неуточнённым [4].

Также мононуклеоз может быть с осложнениями и без осложнений.

По характеру течения инфекционного процесса бывает с рецидивами и без рецидивов.

А по продолжительности, если болезнь длится менее трёх месяцев, то это острое состояние. О затяжном течении принято говорить, если симптомы сохраняются до 6 месяцев.

Возможно и хроническое течение, когда признаки не уходят дольше половины года, но это именно хроническое течение мононуклеоза, а не хроническое течение патологии, обусловленной пожизненным пребыванием в организме возбудителя.

Симптомы и признаки инфекционного мононуклеоза

Поскольку классическое течение свойственно заболеванию, вызванному вирусом Эпштейна-Барр, то клиническую картину опишу именно этой болезни. А в заключении главы обозначу, чем отличаются проявления при других возбудителях.

Заражение происходит воздушно-капельным или контактным путями при попадании капелек слюны, содержащих вирус, на слизистую ротоглотки здорового человека. Не зря болезнь ещё называют “болезнью поцелуев”. Именно при поцелуях вирус передаётся легко, и болеют инфекционным мононуклеозом молодые люди и подростки. У этой категории людей заражение ВЭБ приводит в 75% случаев к развитию мононуклеоза.

Большинство пациентов, которых я лечила от мононуклеоза, были в возрасте от 14 до 35 лет. Поступали в стационар с подозрением на мононуклеоз после летних или зимних каникул, посещения курортных мест.

Извозчикова Нина Владиславовна, Врач-инфекционист, кандидат медицинсках наук, стаж более 40 лет

Инкубационный период довольно продолжительный, составляет от 4 до 7 недель.

Продромальный период выражен слабо. Многие отмечают слабость, утомляемость, сонливость. Иногда беспокоят мышечные и суставные боли. Длится такое состояние одну или две недели.

Поскольку продрома не выражена, конкретные симптомы болезни в эту стадию развития инфекции отсутствуют, то период клинических проявлений начинается остро.

Происходит повышение температуры сразу до высоких значений, одновременно появляются боли в горле, увеличиваются лимфоузлы. Лимфаденопатия носит распространённый характер, но в большей степени отмечается на шее. Размеры шейных лимфоузлов бывают просто огромными. Они особенно хорошо видны по задней поверхности шеи и в поднижнечелюстной области.

Боли в горле связаны с образованием на миндалинах плотных моноцитарных налётов. Миндалины увеличиваются в размерах. За счёт этого затрудняется носовое дыхание, отмечается гнусавость голоса.

У детей в развитии патологического процесса в носоглотке участвуют и аденоиды. Это усугубляет проблемы при дыхании через нос и приводит к появлению храпа во время сна.

Больного беспокоит плохое общее самочувствие, выраженная слабость, головная боль, ломота в теле и суставах.

Часто возникают боли в животе, обусловленные увеличением печени и селезёнки.

Возможно появление сыпи. Пятнисто-папулёзные высыпания возникают тогда, когда до установления диагноза пациент получает антибиотики группы пенициллина (ампициллин, амоксиклав). Это происходит, как считают многие исследователи, в результате появления временной, непостоянной непереносимости данной группы антибактериальных препаратов, под влиянием вируса.

Увеличение печени связано с поражением вирусом клеток органа, развитием мононуклеозного гепатита. В крови повышается уровень печёночных ферментов, отмечается болезненность при пальпации области правого подреберья, редко бывает желтуха.

Все клинические признаки мононуклеоза, это проявления разной степени выраженности следующих синдромов:

1. Поражение рото- и носоглотки, с развитием ринита, фарингита, тонзиллита, аденоидита.
2. Полилимфаденопатия. Заинтересованы разные группы лимфоузлов, а в тяжёлых случаях также мезентериальные и бронхиальные.
3. Гепатоспленомегалия, увеличение печени и селезёнки регистрируется со второй недели заболевания и может сохраняться в период реконвалесценции.
4. Нарушение пигментного обмена, развитие цитолиза в печени. Желтуха возникает редко и носит кратковременный характер. Повышение уровня печёночных ферментов (АСТ, АЛТ) держится длительно, но их показатели редко бывают выше нормы более, чем в 10 раз.
5. Экзантема. Высыпания носят распространённый характер, иногда бывают с геморрагическим компонентом, могут вызывать зуд и жжение, сопровождаться отёчностью кожи, особенно на лице.

Сыпь при мононуклеозе.

Все проявления типичного инфекционного мононуклеоза полностью исчезают, или в основном регрессируют к концу четвёртой недели болезни [4].

Как и обещала несколько слов о формах болезни, обусловленных разными возбудителями. Второй по частоте возникновения цитомегаловирусный мононуклеоз. Встречается чаще у взрослых и протекает более мягко. Интоксикация не выражена, интенсивность симптомов умеренная. Осложнения бывают очень редко.

Среди других форм инфекционного мононуклеоза:

1. Аденовирусный. Разновидность аденовирусной инфекции, протекающей по типу мононуклеоза, встречается редко. Обычно сочетается с конъюнктивитом.
2. Симптомы регрессируют медленно, но яркости проявлений нет.
3. Герпесвирусы 6 и 7 типа вызывают заболевание, если попадают в организм вместе. Тяжёлых форм не бывает.
4. ВИЧ. Вирус на ранних стадиях развития может симулировать мононуклеоз. Это связано как с влиянием самого вируса, так и реактивацией хронической герпесвирусной инфекции. Типичные для мононуклеоза симптомы выражены очень умеренно, но проходят очень медленно. Острый процесс стихает, а увеличение лимфоузлов, печени, селезёнки сохраняются.
5. Токсоплазма. Токсоплазма, это простейший паразит. Попадая в организм, может вызывать острое заболевание. Одна из форм острого токсоплазмоза протекает по типу мононуклеоза. Но лечение требуется совсем другое, чем при вирусной инфекции. По клиническим проявлениям заподозрить токсоплазму можно, если симптомы присутствуют, а изменения в крови носят умеренный характер и атипичных мононуклеаров либо совсем нет, либо очень мало.

Какой бы возбудитель ни вызвал мононуклеоз, симптомы всегда будут примерно одинаковые. Но по их динамике и интенсивности можно заподозрить конкретный микроорганизм. А для уточнения показано проведение диагностических исследований.

Прежде чем расскажу о диагностике, хочу уделить внимание возможным осложнениям этой инфекции.

Осложнения инфекционного мононуклеоза

Осложнения развиваются на фоне тяжёлого течения инфекции, обильной вирусемии, иммунодефиците.

Наиболее опасны поражения нервной системы:

1. серозный менингит;
2. энцефалит с психическими нарушениями;
3. развитие судорожного синдрома;
4. невриты черепно-мозговых нервов с развитием параличей;
5. синдром Гийена-Барре (аутоиммунная нейропатия, состояние, когда иммунная система поражает периферические нервы).

Тяжёлым осложнением, требующим экстренного хирургического вмешательства, является разрыв селезёнки. Спровоцировать его могут резкие движения, физические нагрузки.

Возможно формирование стойких изменений в крови по типу снижения количества лейкоцитов (лейкоцитопения), тромбоцитов (тромбоцитопения), гемоглобина (анемия). Нарушения в работе органов кроветворения связаны с изменениями, происходящими под влиянием вирусов в иммунной системе, развитием аутоагрессии, когда иммунитет вырабатывает антитела против собственных клеток.

При выраженном отёке лимфоидной ткани в глотке или увеличении паратрахеальных лимфоузлов бывает обструкция дыхательных путей, приводящая к кислородной недостаточности.

Тяжёлое течение с развитием осложнений и неблагоприятных последствий бывает при наследственном, генетически обусловленном лимфопролиферативном синдроме [5].

Среди других возможных осложнений, как и при любой вирусной инфекции, бывает присоединение бактериальной микрофлоры. Наиболее часто встречаются:

1. стрептококковая ангина;
2. пневмококковая пневмония.

Возможно развитие бактериального синусита (воспаления придаточных пазух носа), а у детей аденоидита.

К какому врачу обращаться, и какие анализы сдавать

Первичный осмотр осуществляет у взрослых терапевт, у детей педиатр. В случае подозрения на инфекционный мононуклеоз врач внимательно выслушивает жалобы больного, уточняет эпидемиологический анамнез (возможные контакты с инфекционными больными), оценивает историю развития симптомов.

При осмотре:

1. измеряет температуру;
2. проверяет носовое дыхание;
3. осматривает ротоглотку;
4. прощупывает лимфоузлы;
5. определяет размеры печени и селезёнки;
6. проверяет наличие сыпи на коже.

Осмотр проводится совместно с инфекционистом и отоларингологом.

Из лабораторных анализов назначают:

1. Общий анализ крови, по которому оценивают количество лейкоцитов, гемоглобина, тромбоцитов и наличие атипичных мононуклеаров.
2. Биохимию крови с целью определения наличия и уровня цитолиза печёночных клеток и правильности обмена билирубина. Из показателей обязательно назначают АСТ, АЛТ, билирубин и его фракции, ЩФ (щелочная фосфатаза).
3. Исследование крови на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис. Эти исследования помогают выявить предрасполагающие моменты к тяжёлому течению болезни.
4. Мазок из носа и глотки методом ПЦР на ВЭБ, ЦМВ, герпес 6 типа.
5. Исследование крови на антитела класса М (IgM) к ВЭБ, ЦМВ, герпесу 6 и 7 типов, аденовирусу, токсоплазме.
6. УЗИ органов брюшной полости для оценки размеров печени и селезёнки.

При необходимости и подозрении на развитие осложнений проводится рентген лёгких и придаточных пазух носа, на осмотр приглашается невролог.

Лабораторно диагноз подтверждается, если в мазке крови есть сдвиг в лейкоцитарной формуле в сторону лимфоцитов и моноцитов, обнаружены атипичные мононуклеары в количестве более 10%. Этиологию устанавливают по наличию возбудителей при исследовании методом ПЦР и специфических антител методом ИФА. Антитела класса М при инфекционном мононуклеозе можно обнаружить уже на первой неделе клинических проявлений [4].

Лечение инфекционного мононуклеоза

Лечение в большинстве случаев проводится амбулаторно.

При тяжёлом течении болезни, неэффективности амбулаторного лечения показана госпитализация в инфекционное отделение.

Терапия направлена на:

1. снижение вероятности прогрессирования патологического процесса;
2. уменьшение возможности развития осложнений;
3. предупреждение рецидивов.

В зависимости от тяжести течения болезни, наличия осложнений и состояния пациента применяются лекарственные средства.

Любое лечение начинается с определения режима. При мононуклеозе режим полупостельный. Необходимо предупреждать о возможности травмы селезёнки. Чтобы избежать этого, исключение резких движений.

Больным показано диетическое питание с учётом поражения печени и болезненного глотания.

С целью проведения детоксикации рекомендуется обильное питьё.

Из медикаментозных средств назначаются препараты, влияющие на размножение вируса (интерфероны) и стимулирующие собственные противовирусные силы иммунитета (циклоферон, изопринозин).

Вопрос о применении препаратов группы Ацикловира при ВЭБ и ЦМВ инфекции до сих пор остаётся открытым. Окончательной и однозначной оценки нет. Эффективность этих препаратов для герпесвирусов 4 и 5 типов сомнительна. Одни исследователи считают их эффективными противовирусными средствами, другие не рекомендуют применение Ацикловира при заражении этими вирусами.

Симптоматические средства направлены на уменьшение интенсивности симптомов и облегчение состояния больного.

При тяжёлом течении болезни используются:

1. растворы для внутривенных капельных вливаний (Реамберин, 5%глюкоза);
2. глюкокортикостероиды, уменьшающие отёк слизистых и воспаление (преднизолон, дексазон);
3. нормальный человеческий иммуноглобулин.

В случае развития бактериальных осложнений назначают антибиотики. Противопоказана группа пенициллина. Эти антибактериальные средства способны провоцировать появление экзантемы.

Противомикробные препараты назначают при токсоплазмозе, когда мононуклеоз вызван токсоплазмой. В таких случаях помогают сульфаниламиды (бисептол). Когда к вирусной инфекции присоединяется грибковое поражение, то применяются противогрибковые средства (флуконазол).

Из других симптоматических средств по показаниям возможно применение жаропонижающих и обезболивающих (Нурофен, Диклофенак), отхаркивающих при появлении кашля, полоскание горла растворами антисептиков (фурацилин, хлоргексидин).

Прогноз и профилактика мононуклеоза

Прогноз практически всегда благоприятный. Только остаточные проявления могут долго сохраняться.

После перенесённого острого мононуклеоза пациенты находятся на активном наблюдении в течение года [4].

Активное наблюдение реконвалесцентов мононуклеоза.

Такой срок определяется возможностью развития поздних рецидивов и реактивации вирусов.

При диспансерном наблюдении проверяют показатели общего анализа крови, печёночных ферментов, размеры селезёнки по УЗИ, динамику специфических антител (постепенное уменьшение М антител и нарастание G антител).

В результате попадания в организм при инфекционном мононуклеозе, вирус сохраняется в теле пожизненно. Формируется хроническая вирусная инфекция. Специфической профилактики нет.

Чтобы уберечься от заболевания, следует соблюдать простые гигиенические правила, избегать близких контактов с лихорадящими взрослыми и детьми.

Инфекционный мононуклеоз может быть вызван несколькими видами возбудителей. Чаще всего причиной является вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ). Тактика лечения определяется тяжестью состояния, наличием осложнений, возрастом пациента. После острой стадии вирус сохраняется в организме пожизненно и может активироваться при любых стрессовых ситуациях.