Менингит у детей

Многие люди путают понятия менингита и менингококковой инфекции. В реальности причиной менингита у детей могут стать многие инфекционные патологии, а вероятность заболеть возрастает из-за пониженного иммунитета, переохлаждения, сопутствующих проблем со здоровьем, факторов, вызывающих физический стресс, срыв адаптации.

Менингит – термин, который происходит от греческого слова «meninx», обозначающего оболочки мозга, и окончания «itis», обозначающего воспаление. Таким образом, это состояние представляет собой воспаление оболочек мозга. Его способны вызывать вирусные и бактериальные агенты, грибки, паразиты и даже неинфекционные факторы.

Менингококковая инфекция – инфекционное заболевание, вызванное менингококками (Neisseria meningitidis). Она может протекать в виде менингита или в других формах: острого назофарингита (воспаление в носу и глотке), менингококкемии («менингококковый сепсис»), энцефалита, менингоэнцефалита, менингококкового эндокардита, артрита, полиартрита, пневмонии, иридоциклита.

Энцефалит – воспаление ткани головного мозга. Менингоэнцефалит – состояние, при котором воспаляется и мозг, и его оболочки.

Причины заболевания

Все менингиты делятся на инфекционные и неинфекционные. Инфекционные вызывают самые разные возбудители:

• Вирусные менингиты – самые распространенные. Заболевание способны вызывать энтеровирусы (эховирусы, вирусы Коксаки группы В), вирусы свинки, герпеса, ветрянки, Эпштейн–Барр, гриппа, кори, парэховирусы, арбовирусы.
• Бактериальные – встречаются реже вирусных, но именно эти менингиты вызывают самую большую обеспокоенность у врачей. Они протекают тяжелее: каждый шестой больной погибает, а каждый пятый сталкивается с серьезными осложнениями. Чаще всего бактериальный менингит вызывают менингококки, стрептококки, листерии, гемофильные палочки. Встречаются золотистые стафилококки. У новорожденных большое значение имеют инфекционные процессы, вызванные кишечными палочками. Реже заболевание бывает вызвано возбудителями туберкулеза, сифилиса, болезни Лайма (боррелиоза) и др.
• Грибковые менингиты встречаются редко, как правило, у людей с ослабленным иммунитетом: при ВИЧ-инфекции в стадии СПИД, других иммунодефицитных состояниях, на фоне приема иммуносупрессоров (лекарств, подавляющих иммунитет, например, после трансплантации органов). Причиной могут стать такие грибковые инфекции, как кокцидиоидомикоз, криптококкоз, аспергиллез, кандидоз, мукормикоз («черная плесень»).
• Паразитарные – редкое явление. Их еще называют эозинофильными менингитами, потому что при внедрении в организм паразитов активируется особая разновидность клеток-лейкоцитов – эозинофилы. Заболевание вызывают некоторые одноклеточные животные и черви. [1]

Помимо инфекций, к воспалению оболочек мозга способны привести такие факторы, как:

• некоторые аутоиммунные патологии;
• злокачественные опухоли;
• паранеопластический синдром – симптомы при онкологическом заболевании, возникающие не из-за самой опухоли, а из-за биологически активных веществ, которые вырабатывают злокачественные клетки, или организм в ответ на опухоль;
• реакция на прием некоторых лекарств и введение вакцин (встречается крайне редко).

Патогенез: как развивается менингит?

Обычно возбудители менингита попадают в оболочки мозга одним из двух путей:

• Гематогенно. Бактерии или вирусы изначально, как правило, размножаются в носоглотке, затем проникают в кровоток и достигают центральной нервной системы. Они пересекают гематоэнцефалический барьер – особую структуру, отграничивающую кровеносное русло от ткани мозга, поражают оболочки и вызывают в них воспаление.
• Напрямую. Некоторые анатомические структуры расположены близко к мозгу, и это дает возможность болезнетворным микроорганизмам сразу распространиться в спинномозговую жидкость. В частности, менингит может развиться из-за отита, синусита. Патогены попадают в центральную нервную систему при проникающих ранениях, хирургических вмешательствах на позвоночном канале и полости черепа. [1]

Некоторые вирусы распространяются вдоль нервных стволов.

Механизмы развития менингита различаются в зависимости от возраста

У новорожденных менингит в большинстве случаев становится следствием сепсиса – генерализованного воспаления в организме. Вызывают заболевание бактерии, попадающие в организм ребенка, когда он проходит по родовым путям. Чаще всего это стрептококки группы B, кишечные палочки и листерии.

У младенцев и в более старшем возрасте заражение бактериальными менингитами чаще всего происходит воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Среди возбудителей преобладают стрептококки (Streptococcus pneumoniae), менингококки и гемофильные палочки. В современных развитых странах заболеваемость этими инфекциями в последнее время снизилась за счет того, что против них проводится вакцинация.

Кабанов Артем Сергеевич, Врач-педиатр, детский хирург, ныне – medical writer, популяризатор науки, стаж 15 лет

В норме оболочки головного и спинного мозга, а также омывающая их спинномозговая жидкость (ликвор) стерильны. Когда патогены вызывают воспаление в оболочках мозга, то они проникают и в ликвор – в нем их можно выявить с помощью лабораторных методов диагностики. Инфекция способна распространиться в ткань мозга, и в таких случаях диагностируют менингоэнцефалит. [5]

Классификация

В зависимости от характера воспаления, выделяют два типа менингитов:

• Серозные. Характеризуются отеком тканей и образованием прозрачной воспалительной жидкости, содержащей небольшое количество белка и клеток-лейкоцитов. Такой воспалительный процесс способны вызывать вирусы, бактерии и грибки. В 80% случаев встречаются вирусы. Серозные менингиты считаются наиболее легкой разновидностью, они чаще протекают доброкачественно, с хорошим прогнозом. Но иногда развивается сильный отек: он может буквально вдавить мозг в основание черепа, и в итоге нарушается работа дыхательного центра.
• Гнойные. В данном случае воспаление сопровождается образованием гноя, и вызывают его обычно бактерии. Гнойные менингиты часто протекают тяжело, приводят к гибели или оставляют после себя серьезные неврологические нарушения. [6]

По происхождению менингиты бывают:

• Первичные – возникают как самостоятельные заболевания.
• Вторичные – представляют собой осложнения других патологий: гнойных отитов, абсцессов (полостей с гноем) в легких, эмпиемы (нагноения) плевры (тонкой пленки, окружающей легкие), эпидемического паротита (свинки), туберкулеза, сифилиса и др. [6]

Мозг человека окружен тремя оболочками, и при менингите воспаление может развиться в любой из них:

• Мягкая мозговая оболочка плотно, как термоусадочная пленка, прилегает к головному мозгу. В ней проходит множество кровеносных сосудов, питающих мозговую ткань.
• Паутинная (арахноидальная) оболочка внешне напоминает плотную паутину, находится кнаружи от мягкой оболочки и соединяется с ней выступами из соединительной ткани. Между этими двумя оболочками расположено субарахноидальное пространство, заполненное спинномозговой жидкостью. Воспаление в паутинной оболочке называется арахноидитом, а сочетанное поражение мягкой мозговой и арахноидальной оболочек - лептоменингитом.
• Твердая мозговая оболочка – самая наружная. Состоит из двух плотных слоев соединительной ткани: один прикрепляется к костям черепа, а другой – к паутинной оболочке. Она содержит венозные синусы, обеспечивающие отток крови от мозга и циркуляцию спинномозговой жидкости. Воспаление твердой мозговой оболочки называют пахименингитом. [6]

Схематическое изображение оболочек мозга.

В зависимости от того, как быстро развивается и сколько длится заболевание, выделяют менингиты с острым, подострым и хроническим течением.

Симптомы менингита у детей

Проявления менингитов зависят от характера инфекционного заболевания, возраста и состояния иммунной системы ребенка.

Как проявляется менингит у новорожденных и младенцев до 1 года?

У малышей до года проявления менингита могут быть неочевидны. Новорожденные и младенцы не в состоянии рассказать о том, что их беспокоит, у них не всегда меняется температура тела, редко бывают напряжены затылочные мышцы (в более старшем возрасте это довольно характерный признак). Основные симптомы, которые могут указывать на менингит:

• беспокойное поведение и повышенная раздражительность, которые становятся особенно заметны, когда ребенка берут на руки;
• плач, пронзительный крик, малыша никак не удается успокоить;
• повышенная сонливость, ребенок спит намного больше, чем обычно;
• плохой аппетит;
• повышение или, напротив, снижение температуры тела;
• пятнистая пурпурно-красная сыпь;
• рвота;
• судороги.

Судороги при бактериальном менингите возникают примерно у каждого третьего новорожденного и у каждого пятого младенца до года. Кости черепа на момент рождения срастаются не полностью, и в области темени у малышей можно прощупать отверстие – большой родничок. Он зарастает к году жизни. У каждого второго-третьего новорожденного с воспалением оболочек мозга внутричерепное давление повышается настолько, что большой родничок выпячивается, становится плотным на ощупь. Если давление из-за отека или скопления гноя продолжает расти, то голова малыша увеличивается, у него возникает рвота.

Передний (большой) и задний (малый) роднички между несросшимися костями черепа младенца. Большой родничок существует примерно до года жизни, а потом зарастает.

Проявления у детей более старшего возраста

В группе старше года и в подростковом возрасте проявления более специфичны, многие дети могут рассказать о своих ощущениях старшим. Зачастую сначала возникают проявления инфекционного заболевания верхних дыхательных путей, и только спустя некоторое время присоединяется симптоматика менингита.

Возможны такие проявления, как:

• головные боли, боли в шее и спине;
• напряжение и скованность (ригидность) в шейных мышцах: за счет этого больной не может наклонить голову вперед, и это не удается сделать во время осмотра, прилагая усилие извне;
• высокая температура тела;
• повышенная раздражительность, капризность, плаксивость;
• по мере прогрессирования патологии – вялость, сонливость, спутанность сознания;
• повышенная чувствительность к свету (светобоязнь, фотофобия) и звукам;
• тошнота и рвота;
• судороги;
• пятнистые пурпурно-красные высыпания на коже.

Что такое менингеальные симптомы и как они выглядят?

Менингеальные симптомы, или менингеальные знаки – это характерные проявления, возникающие из-за воспаления и раздражения оболочек мозга. Некоторые из них уже были перечислены выше. К основным менингеальным знакам относятся:

• Рвота. После нее не становится легче, и это явно указывает на то, что источник проблемы – головной мозг, а не пищеварительная система.
• Повышенная, болезненная чувствительность к свету и звукам.
• Головная боль.
• Симптом Кернига. Пациента укладывают на спину. Врач сгибает ногу больного в коленном и тазобедренном суставе на 90 градусов, а затем пытается разогнуть в колене. Это не удается из-за напряжения мышц.
• Симптом Гиллена. Если у лежащего на спине пациента с менингитом сдавить четырехглавую мышцу бедра (находится на передней стороне ноги), то мышца на противоположной ноге тоже сократится, нога согнется в тазобедренном и коленном суставе.
• Симптом Фанкони. Врач фиксирует своими руками ноги лежащего на спине пациента так, чтобы они оставались прямыми, и просит поднять туловище и сесть. Пациенту это не удается.
• Поза «взведенного курка» («легавой собаки»). Из-за напряжения мышц больной ребенок лежит, выгнув спину и запрокинув голову. Руки и ноги согнуты, прижаты к туловищу.
• Ригидность затылочных мышц и верхний симптом Брудзинского. У больного не удается согнуть голову вперед, а если попробовать это сделать, то он рефлекторно согнет ноги в коленных и тазобедренных суставах.
• Симптом треножника. Если попытаться усадить больного с вытянутыми ногами, то он согнет ноги в коленных и тазобедренных суставах, откинется назад и обопрется о поверхность руками, поставив их позади ягодиц.
• Симптом «поцелуй в колено». Ребенок с менингитом не может согнуться так, чтобы достать лицом до своих коленей.
• Симптом Лесажа (симптом подвешивания). Если поднять маленького ребенка за подмышки, то он согнет ноги, подтянет их к туловищу и будет долго удерживать в таком положении.
• Скуловой симптом. При легком постукивании по скуле у пациента с менингитом появляется выраженная гримаса боли. [6]

Возможные осложнения

Воспалительный процесс способен вызвать серьезные патологические изменения в центральной нервной системе: отек мозга, гидроцефалию (водянку мозга – скопление избыточной жидкости в желудочках мозга), нарушения со стороны сосудов мозга (вплоть до кровоизлияния, инсульта), расстройство тех или иных отдельных неврологических функций.

В 2010 году ученые опубликовали результаты систематического обзора и метаанализа, в котором попытались оценить, как часто бактериальные менингиты вызывают инвалидизирующие осложнения. Оказалось, что риск осложнений после выписки из стационара составляет около 19,9%. Чаще среди них встречаются:

• потеря слуха – 6%;
• поведенческие нарушения – 2,6%;
• двигательные расстройства – 2,3%;
• нарушения когнитивных (познавательных, мыслительных) функций – 2,2%;
• судорожные приступы – 1,6%;
• нарушения зрения – 0,9%. [2]

Когда обращаться к врачу?

Состояние при менингите может ухудшиться очень быстро. У младенцев в возрасте до 3–4 месяцев часто бывает, что ребенок выглядел совершенно здоровым, а через 24 часа уже практически при смерти.

Если родители заметили, что состояние ребенка сильно ухудшилось, – нужно немедленно вызывать «скорую помощь».

Современные методы диагностики

Если во время осмотра врач-невролог выявляет характерные менингеальные симптомы и другие признаки инфекционного заболевания, то он может сразу с высокой степенью уверенности диагностировать менингит.

Лабораторная диагностика может включать разные анализы. Одни из них нужны, чтобы установить точный диагноз, а другие – чтобы оценить общее состояние пациента и выявить возникшие в организме нарушения:

• Посев цереброспинальной (спинномозговой) жидкости помогает выявить возбудителя и оценить чувствительность к антибиотикам. Это самый точный метод диагностики, и он всегда предпочтителен.
• Посевы на Neisseria meningitidis из верхних дыхательных путей: зева и носа.
• Посев крови проводят, если по каким-либо причинам не удается получить спинномозговую жидкость. Но впоследствии при первой возможности всё равно нужно провести люмбальную пункцию.
• Общий анализ крови.
• Биохимический анализ крови.
• Анализ на C-реактивный белок.
• Анализ на прокальцитонин.
• Коагулограмма. [4]

При необходимости дополнительно могут быть назначены и другие анализы.

Инструментальные исследования помогают оценить состояние мозга и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями:

• электрокардиография (ЭКГ);
• эхокардиография (УЗИ сердца);
• рентгенография грудной клетки;
• КТ, МРТ полости черепа;
• УЗИ мозга;
• УЗИ органов брюшной полости, почек и надпочечников;
• осмотр офтальмолога. [4]

Люмбальная пункция: что это, для чего и как проводят?

Люмбальная пункция – процедура, во время которой получают спинномозговую жидкость. Для этого нужно ввести иглу между двумя соседними поясничными позвонками в пространство под паутинной оболочкой. Процедура продолжается около 45 минут, ее можно выполнять под местной анестезией или в состоянии седации («медикаментозного сна»). Ребенок может находиться в положении лежа или сидя.

У новорожденных и младенцев иглу вводят под контролем ультразвука, чтобы не погрузить ее случайно слишком глубоко. Когда конец иглы оказывается в нужном месте, из нее начинает выделяться спинномозговой ликвор. Врач измеряет давление жидкости и собирает 5–10 капель в стерильную пробирку. Когда сбор жидкости завершен, иглу извлекают, место пункции закрывают стерильной наклейкой.

Может ли врач во время пункции проколоть спинной мозг?

Если врач всё делает правильно, то спинной мозг не пострадает. Ведь он короче позвоночника и заканчивается выше места пункции. Ниже продолжаются только спинномозговые нервы – из них образуется так называемый конский хвост. Особенность маленьких детей в том, что у них спинной мозг заканчивается ниже по отношению к позвоночнику, чем у взрослых: на уровне III поясничного позвонка, а не I–II. Поэтому иглу у них нужно вводить на уровне IV поясничного позвонка или ниже. Конечно же, врачи, которые проводят пункции у детей, хорошо об этом знают.

Кабанов Артем Сергеевич, Врач-педиатр, детский хирург, ныне – medical writer, популяризатор науки, стаж 15 лет

Тактика и методы лечения

Дети с вирусными менингитами чаще всего лечатся на дому. Против большинства возбудителей не существует эффективных противовирусных препаратов: остается лишь ждать, когда иммунная система сама справится с возбудителем. Обычно это происходит через 7–10 дней, и наступает выздоровление. Специальные противовирусные средства применяют только при гриппе и герпесе.

Пока ребенок не выздоровел от вирусного заболевания, принимают меры, чтобы улучшить состояние:

• сбивают высокую температуру жаропонижающими препаратами;
• дают обильное питье или вводят жидкости внутривенно, чтобы снять интоксикацию (в остром периоде);
• при необходимости используют другие меры.

Бактериальные менингиты опаснее, и их лечат только в стационаре. Причем доставить такого больного в клинику и начать лечение нужно как можно быстрее. Этиотропная (направленная против возбудителя) терапия в данном случае – антибиотики.

Чтобы не оставлять больного без помощи, пока еще не проведено обследование, врач сразу назначает эмпирическую антибактериальную терапию. Он подбирает препараты в соответствие со своим предположением о том, какие бактерии могли вызвать болезнь. Потом, когда из лаборатории приходят результаты посева спинномозговой жидкости, становится точно понятно, что за возбудитель вызвал заболевание и какие антибиотики против него наиболее эффективны.

Длительность антибиотикотерапии зависит от того, какие микроорганизмы вызвали менингит и насколько тяжело протекает заболевание. Параллельно проводят симптоматическое лечение.

При возникновении признаков повышения внутричерепного давления пациента укладывают так, чтобы он лежал под углом 30 градусов, и голова располагалась выше ног. Вводят осмотические диуретики (мочегонные). Если у пациента установлена трубка в трахее для искусственной вентиляции легких, то применяют режим небольшой гипервентиляции – чтобы дыхание было учащенным и более глубоким.

При грибковом менингите в качестве этиотропной терапии применяют противогрибковые средства.

Детям с менингитом, находящимся в тяжелом состоянии, оказывают медицинскую помощь в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Прогноз

Самые опасные – бактериальные менингиты. От них, по данным экспертов из Всемирной организации здравоохранения, погибает каждый шестой больной, а у каждого пятого остаются серьезные осложнения. [3]

Согласно данным, которые приводят американские исследователи, смертности при бактериальном менингите составляет более 14%. Была подсчитана статистика и по отдельным возбудителям: [1]

Методы профилактики

«Надень шапку, иначе менингитом заболеешь!», – многие слышали в детстве подобные фразы от старших. На самом деле холод, конечно же, не вызывает это заболевание. Инфекционная патология развивается из-за бактерий и вирусов, а чтобы их «подцепить», нужно проконтактировать с больным человеком. Холод ослабляет защитные силы, из-за него организм становится более уязвим к патогенам. Но прямой причинно-следственной связи всё равно нет.

Кабанов Артем Сергеевич, Врач-педиатр, детский хирург, ныне – medical writer, популяризатор науки, стаж 15 лет

Так как большинство возбудителей менингита, включая менингококки, распространяются воздушно-капельным путем, то и основные меры профилактики те же, что и в отношении ОРВИ: нужно приучить ребенка часто мыть руки с мылом, не трогать немытыми руками лицо, не контактировать с больными детьми и не брать их игрушки и пр.

Для защиты от гриппа, менингококковой, пневмококковой, гемофильной инфекций, ветряной оспы, кори и эпидемического паротита существуют вакцины. Это самый надежный метод профилактики.