Крапивница

Крапивница — это заболевание, характеризующееся развитием волдырей и/или отеков в местах с развитой подкожной клетчаткой. Волдыри представляют собой чётко ограниченные, приподнятые над поверхностью кожи участки среднего слоя кожи, с большим количеством кровеносных сосудов, сопровождающиеся зудом, покраснением или побледнением. Сохраняются на поверхности кожи менее 24 часов. Ангиоотёк — это одно из проявлений острой крапивницы. Клинически — более глубокий отёк дермы и подкожной клетчатки либо слизистых оболочек, возникающий нередко одновременно с волдырями или отдельно от них. [1]

Фото 1 из век и губ

Фото 2 Ангионевротический отек левой руки

Фото 3 Сливная уртикарная сыпь на руках

Хотя в основе аллергической крапивницы лежит активация тучных клеток и высвобождение медиаторов воспаления, конкретные причины отличаются от классических аллергических реакций вплоть до вовлечения в процесс сложных иммунных процессов и влияния внешних физических факторов. В ряде случаев крапивница протекает кратковременно и легко проходит самостоятельно, но нередко встречаются и хронические формы, способные доставлять пациентам серьёзные неудобства в течение 6 и более месяцев.

При появлении волдырей, сильного зуда, особенно если состояние сопровождается отёком губ, век, языка или затруднением дыхания, важно немедленно оценить тяжесть симптомов. Если присутствуют признаки, указывающие на риск развития аллергической реакции немедленного типа (резкое ухудшение дыхания, нарушение глотания, снижение артериального давления), следует без промедления вызвать бригаду скорой помощи. До приезда медиков рекомендуется принять имеющийся дома антигистаминный препарат. (Супрастин, Цетрин, Дезлоратадин и т. п.).

Острая крапивница обычно возникает из-за прямого контакта с определённым «раздражителем». Например, волдыри и зуд могут появиться, если человек съел орехи, рыбу, морепродукты или яйца, принял лекарства, подвергся укусу насекомого или перенёс вирусную инфекцию.

Хроническая спонтанная крапивница редко возникает из-за обычной аллергии. Современные исследования подчёркивают роль сбоев в работе иммунной системы. У многих людей выявляются особые белки (аутоантитела), которые постоянно «включают» специальные иммунные клетки (тучные клетки). Это часто связано с болезнями щитовидной железы или другими нарушениями, когда организм ошибочно нападает на собственные ткани. Хронические инфекции (например, бактерия H. pylori в желудке) и проблемы с пищеварением или печенью тоже могут усиливать симптомы, влияя на иммунные реакции.

Хронические индуцируемые формы крапивницы (физическая, холинергическая, контактная, аквагенная, солнечная и другие) возникают при конкретном внешнем воздействии: давлении, трении, вибрации, жаре, холоде, ультрафиолетовом свете или контакте с водой. В этих случаях тучные клетки кожи реагируют слишком активно и выбрасывают вещества, вызывающие появление волдырей и зудящих отёков.

Механизм развития уртикарной сыпи

Механизм появления сыпи при крапивнице связан с высвобождением медиаторов из тучных клеток и базофилов, что приводит к локальному расширению сосудов, повышению их проницаемости и образованию волдырей и/или ангиоотёков. [1]

Уртикарная сыпь — это зудящие волдыри на коже, похожие на следы от крапивы, которые быстро возникают и могут так же быстро исчезать в разных местах.

Крапивница начинается с чрезмерной активности особых клеток кожи, называемых тучными клетками. Они расположены в поверхностных слоях кожи, содержат биологически активные вещества, в том числе гистамин — медиатор воспаления. В нормальных условиях гистамин и другие медиаторы высвобождаются в ответ на потенциально опасные для организма сигналы, помогая бороться с инфекциями и повреждениями. Однако при крапивнице этот баланс нарушается: тучные клетки становятся излишне чувствительными и начинают выделять гистамин при контакте с безобидными или слабо раздражающими факторами.

После высвобождения гистамин вызывает расширение мелких сосудов и повышение их проницаемости. В результате в поверхностные слои кожи выходит жидкость, формируются приподнятые волдыри и возникают покраснения. Одновременно с этим раздражаются нервные окончания, и человек ощущает зуд. Эти изменения происходят быстро, порой в течение нескольких минут, и способны охватывать различные участки тела.

Современная классификация крапивницы

Современная классификация базируется на сроках, патогенетических механизмах и условиях возникновения высыпаний. Данное разделение помогает упростить клиническую оценку, диагностику и выбор оптимальной тактики лечения.

Острая крапивница

Чаще связана с острыми триггерами (пищевая или лекарственная аллергия, вирусные инфекции).

Спонтанная крапивница

Острая спонтанная крапивница. Симптомы (волдыри и/или ангиоотёк) сохраняются менее 6 недель. Связана либо с нарушениями в иммунной системе, либо точную причину установить не удается.

Хроническая спонтанная крапивница. Продолжается более 6 недель, нередко имеет аутоиммунный патогенез. Волдыри и/или ангиоотёк появляются без чётко выявляемого внешнего фактора. Часто ассоциирована с аутоиммунными процессами, хронической инфекцией или нарушениями в работе внутренних органов.

Хроническая индуцируемая крапивница

Эта группа объединяет формы, возникающие при специфических провоцирующих факторах. Выделяют следующие основные типы:

Физические формы:

• Дермографическая (дермографизм) — волдыри формируются в местах механического воздействия на кожу.
• Холодовая – симптомы возникают при контакте с холодным воздухом или водой.
• Тепловая – высыпания при действии локального или системного теплового стимула.
• Солнечная – реакция на солнечное или искусственное ультрафиолетовое излучение.
• Вибрационная – редкая форма, когда волдыри появляются при воздействии вибрации или механических колебаний.

Холинергическая развивается при повышении температуры тела (например, во время физической нагрузки или горячего душа) активируется выделение особых нейромедиаторов, из-за чего на коже появляются мелкие зудящие волдыри. Провоцирует это — нейромедиатор ацетилхолин. Посредством ацетилхолина, осуществляется регуляция нервно-мышечной деятельности организма человека.

Контактная связана с прямым взаимодействием кожи с аллергеном или раздражителем (шерсть животных, латекс, растительные вещества, химические реагенты).

Аквагенная встречается крайне редко, проявляется при контакте с водой независимо от её температуры.

Факторы развития крапивницы

Крапивница может проявиться при контакте с пищевыми продуктами, которые нередко вызывают аллергическую реакцию. К таким продуктам относятся орехи, яйца, рыба, морепродукты, молоко, клубника, а также некоторые виды фруктов. Провокатором может стать даже незначительное количество аллергена в блюде или напитке.

Ещё один возможный фактор — лекарственные препараты. Например, волдыри и зуд могут появиться при приёме антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств и некоторых других групп лекарств. Это касается как препаратов для внутреннего употребления, так и наружных мазей или кремов.

Часто провокаторами становятся неблагоприятные воздействия окружающей среды. К ним относятся резкие перепады температуры (холод, жара), длительное пребывание на солнце или в сильном ветре, механическое давление (тугая одежда, обтягивающие аксессуары), а также трение и вибрация. У людей с повышенной чувствительностью к таким факторам могут возникать волдыри на коже даже при незначительном воздействии.

Хронические инфекции и проблемы с пищеварением тоже могут повышать риск появления крапивницы. Например, обнаружение бактерии Helicobacter pylori в желудке иногда сопровождается рецидивами заболевания. Переутомление и стресс, хотя и не являются прямой причиной, могут усиливать реакцию на уже существующие раздражители и способствовать более частым обострениям.

Симптомы крапивницы

Ангионевротический отёк выглядит как внезапная и глубокая припухлость мягких тканей и слизистых оболочек. Чаще всего он затрагивает губы, веки, щеки или язык и может распространяться на горло. Обычно кожа выглядит бледной или слегка розоватой, и в отличие от обычных волдырей, этот отёк уходит глубже, поэтому при надавливании не образуется углубления. Опасность в том, что при вовлечении гортани может возникнуть сильное затруднение дыхания или вовсе перекрыться доступ воздуха. Если человек замечает, что ему становится трудно дышать или глотать, а голос меняется, нужно незамедлительно обратиться к врачу.

Фото 4 Уменьшение просвета дыхательных путей при ангионевротическом отеке гортани

При острой крапивнице волдыри появляются внезапно и сильно чешутся. Они могут быть разного размера: от маленьких точек до крупных пятен, иногда сливающихся между собой. Чаще всего их можно заметить на туловище, руках и ногах, а также на лице и шее. Кожа в этих местах может краснеть или оставаться светлой, а сами волдыри обычно держатся не дольше суток и потом исчезают без следа. Если заболевание не проходит и затягивается дольше шести недель, говорят о хронической форме.

При хронической крапивнице волдыри возникают регулярно или почти не исчезают, что приводит к постоянному дискомфорту. Их вид остаётся примерно таким же, как и при острой форме, но они могут появляться на разных участках тела в разные периоды, перемещаясь от одной зоны к другой. Размеры могут отличаться: иногда это одиночные мелкие волдыри, а порой — обширные сливающиеся очаги. Зуд часто становится надоедливым, особенно ночью, и мешает нормальному сну. Человек замечает, что волдыри могут исчезнуть на одних местах, но вскоре возникнуть на других.

Крапивница у детей

Крапивница у детей характеризуется рядом особенностей течения, патогенеза и подходов к диагностике и лечению, отличающих её от взрослой формы. Детская крапивница чаще проявляется в острой спонтанной форме и нередко связана с перенесёнными вирусными инфекциями и пищевыми аллергенами. В отличие от взрослых, у детей достаточно часто встречаются кратковременные эпизоды высыпаний, проходящих самостоятельно при устранении или прекращении действия провоцирующего фактора.

Иммунологические механизмы, лежащие в основе крапивницы у детей, во многом схожи с таковыми у взрослых: ключевую роль играет высвобождение гистамина и других медиаторов из тучных клеток, приводящих к формированию волдырей и/или ангиоотёка. Однако, патогенез чаще ассоциирован с острой реакцией на распространённые вирусные инфекции (например, энтеровирусы, риновирусы) и пищевые триггеры. Иммунная система ребёнка находится в процессе развития и может более бурно реагировать на антигены окружающей среды. Это объясняет высокую частоту острых форм, связанных с быстро установленными причинами.

Фото 5 Уртикарные высыпания на теле ребенка

У большинства детей острая крапивница имеет благоприятный прогноз и проходит в течение нескольких дней или недель после исключения провоцирующего фактора. Примечательно, что тяжёлые осложнения, специфичные исключительно для детского возраста, описываются нечасто. Тем не менее, один из факторов риска у детей — интенсивное расчёсывание зудящих высыпаний, что может привести к вторичной бактериальной инфекции и ухудшению состояния кожи. Кроме того, при выраженном отёке Квинке, затрагивающем гортань, у ребёнка быстрее могут возникнуть затруднения дыхания, так как просвет дыхательных путей в детском возрасте уже, чем у взрослых, что требует особо тщательного наблюдения. [5]

Фото 6 Ангионевротический отек у ребенка

Диагностика у детей основывается на тщательном сборе истории заболевания врачом, включающем анализ питания, перенесённых инфекций, контакта с потенциальными аллергенами и лекарственными средствами. Поскольку дети, особенно в младшем возрасте, не всегда могут подробно описать симптомы, врачи опираются на наблюдения родителей, кожный осмотр и стандартизированные методы тестирования (кожные прик-тесты, лабораторные анализы, поиск аллергенов через элиминационные диеты). Важна оценка сопутствующих состояний, а также исключение других дерматологических и системных заболеваний.

Стратегия лечения крапивницы у детей в первую очередь направлена на устранение или минимизацию контакта с выявленными аллергенами. Базовой терапией являются неседативные антигистаминные препараты второго поколения, дозировка которых корректируется с учётом возраста и массы тела ребёнка. В более тяжёлых случаях, особенно при хронической форме или неэффективности стандартной терапии, могут быть применены биологические препараты (омализумаб) или кратковременные курсы системных кортикостероидов под контролем врача. Особое внимание уделяют обучению родителей и детей, ведению дневника для отслеживания потенциальных провокаторов и своевременному обращению за медицинской помощью в случае возникновения отёка гортани. [6]

Крапивница у беременных

Во время беременности организм женщины претерпевает сложные гормональные и иммунологические перестройки, что отражается на патогенезе и течении крапивницы. На фоне изменения иммунного ответа и перехода к более толерантному к плоду состоянию могут изменяться активность и чувствительность тучных клеток, участвующих в формировании высыпаний.

Повышение уровня эстрогенов и прогестерона усиливает проницаемость сосудов и потенциально способствует более ярким и длительным проявлениям заболевания. Кроме того, плацентарные гормоны и иммуномодулирующие факторы, вырабатываемые во время беременности, способны влиять на активность медиаторов воспаления. У женщин с генетической предрасположенностью возможно развитие хронической крапивницы из-за изменений работы иммунной системы.

При беременности используются блокаторы H1-гистаминовых рецепторов II поколения (например, лоратадин или цетиризин), которые назначаются в минимально эффективной дозе. При тяжёлых состояниях возможно осторожное и краткосрочное применение системных кортикостероидов под строгим наблюдением врача.

Диагностика крапивницы

Диагностика крапивницы строится на поэтапном подходе, учитывающем тип заболевания, его длительность, клинические особенности и результаты анамнеза.

Для этого применяются как базовые рутинные тесты, так и расширенные методы обследования, назначаемые при наличии определённых показаний.

Цель диагностики — определить форму крапивницы, её возможные причины и факторы развития, а также исключить другие патологии, способные имитировать данное состояние.

Спонтанная крапивница

При острой форме, особенно если есть очевидная связь с конкретным аллергеном или инфекцией, рутинные анализы нередко не требуются. Если же причина не ясна и состояние не улучшится в течение короткого периода, рекомендуется базовый набор исследований для исключения скрытых факторов: общий анализ крови, определение СОЭ, С-реактивного белка, а также измерение общего уровня IgE.

При ХСК, когда высыпания длятся более 6 недель без явного провоцирующего фактора, диагностика становится более углублённой. Рекомендуется выполнить:

• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой - помогает оценить общее состояние иммунной системы, выявить возможное воспаление или инфекцию.
• С-реактивный белок — маркер воспаления, указывающий на активный патологический процесс в организме.
• Антитела к тиреопероксидазе (IgG anti-TPO) — показатель аутоиммунного компонента. Повышенные титры могут сигнализировать о связанной с ХСК аутоиммунной патологии.
• Высокий уровень общего уровня IgE - может свидетельствовать о повышенной склонности к аллергическим реакциям.

При необходимости, могут использоваться дополнительные методы обследования:

• Функциональные тесты с базофилами и определение аутоантител к рецепторам IgE или FCER1.
• Определение уровней гормонов (ТТГ, Т4, Т3) и антител к тиреоглобулину, чтобы исключить или подтвердить наличие аутоиммунного тиреоидита или прочих эндокринных нарушений.
• Кожные аллергические пробы, элиминационные диеты, чтобы выявить продукты или вещества, вызывающие или поддерживающие высыпания.
• Поиск сопутствующих индуцируемых форм крапивницы с помощью проведения дополнительных тестов для определения физической чувствительности кожи.
• Определение уровня триптазы при подозрении на системные мастоцитозы или тяжёлые системные реакции.
• Биопсия поражённой кожи при нетипичном течении или подозрении на прочие дерматологические заболевания.

Хроническая индуцируемая крапивница

Для индуцируемых форм характерна четкая зависимость между внешним фактором (физические воздействия, температура, вода, солнечный свет) и появлением высыпаний. Основные диагностические методы включают провокационные тесты, направленные на воспроизведение условий, при которых возникает крапивница:

• Прикладывание холодового стимула к коже и определение «пороговой температуры», при которой появляются волдыри при холодовой крапивнице.
• Пробное механическое раздражение кожи с помощью специального прибора для определения силы и интенсивности воздействия, при котором появляются волдыри при дермографической крапивнице.
• Тепловая крапивница — контролируемое тепловое воздействие на кожу и фиксация реакции.
• Воздействие ультрафиолетового или видимого света разного спектра для определения длины волны, при которой возникает реакция при солнечной крапивнице. Если есть сомнения, проводят дополнительные исследования для исключения фотодерматозов.
• Применение вибрационного стимула (например, лабораторный встряхиватель) для выявления порога чувствительности при вибрационной ангиоэдеме.
• Для подтверждения аквагенной крапивницы проводят пробы в виде контакта с водой разной температуры в контролируемых условиях.
• Провокационные пробы с предполагаемыми раздражителями (латекс, шерсть, химические вещества) непосредственно на кожу.

Первая помощь и лечение

Современные методы лечения направлены на быстрое облегчение симптомов, предотвращение тяжёлых осложнений (например, ангиоотёка гортани) и предупреждение рецидивов. Алгоритм действий зависит от тяжести состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и формы крапивницы.

Первая помощь

При лёгких проявлениях рекомендовано:

• Прекратить контакт с возможным аллергеном (например, при подозрении на пищевой аллерген или лекарственный препарат).
• Применить прохладный компресс или принять прохладный душ, чтобы уменьшить зуд и отёк, если это не противоречит типу крапивницы (например, при холодовой форме такие меры не подходят).

Медикаментозная терапия

Основу лечения крапивницы составляют неседативные (второго поколения) H1-антигистаминные препараты (Кларитин, ЛораГексал, Зодак, Цетрин, Аллергостин, Фенистил). Их назначают в стандартных терапевтических дозах как первую линию терапии. Если приём в обычной дозировке не даёт должного эффекта, допускается постепенное повышение дозы вплоть до максимальной. [1]

При отсутствии эффекта от антигистаминных препаратов может быть рассмотрено назначение омализумаба (моноклональные антитела к IgE). Этот биологический препарат доказал свою эффективность у пациентов с хронической спонтанной крапивницей, устойчивой к антигистаминной терапии. Омализумаб блокирует действие иммуноглобулина E (IgE), который играет ключевую роль в аллергических реакциях. Это снижает выброс веществ, вызывающих зуд, отёк и высыпания при крапивнице. В результате симптомы болезни уменьшаются или исчезают. При сложных случаях, не поддающихся лечению омализумабом, могут применяться другие препараты, например циклоспорин. [3]

Прогноз

Острая спонтанная крапивница (ОСК) характеризуется сравнительно быстрым и благоприятным течением. Примерно в 70–90% случаев симптомы исчезают в течение нескольких дней, максимальный срок полного разрешения высыпаний обычно не превышает 2–4 недели. Важно своевременно выявить и устранить провоцирующий фактор — это существенно ускоряет процесс выздоровления.

Хроническая спонтанная крапивница протекает более длительно и непредсказуемо. По статистике, около 50% пациентов с хронической крапивницей выздоравливают в течение первого года после постановки диагноза. У небольшой части пациентов (около 20-30%) симптомы могут сохраняться или рецидивировать более 5 лет.

Прогноз усугубляется при наличии аутоиммунного компонента и других сопутствующих заболеваний. Тем не менее грамотный подбор терапии, включающий применение современных антигистаминных препаратов, биологической терапии (омализумаб) при необходимости, а также комплексные профилактические меры, могут заметно повысить вероятность ремиссии, сократить частоту обострений и в целом улучшить состояние пациента.

Профилактика

Основной принцип профилактики — минимизация контакта с возможными факторами развития высыпаний. Для острой спонтанной крапивницы это означает исключение или ограничение употребления определенных пищевых продуктов или лекарственных препаратов, вызвавших эпизод. При хронической крапивнице следует следить за хроническими заболеваниями, а также стараться избегать контакты с известными аллергенами.

Для пациентов с крапивницей, вызванной внешними факторами, профилактика подразумевает избегание воздействий, провоцирующих высыпания. При холодовой крапивнице рекомендуется теплое укутывание, использование защитной одежды и отказ от прямого контакта с холодной водой. При солнечной крапивнице важно применение фотозащитных средств, ношение соответствующей одежды и ограничение времени пребывания на открытом солнце. Аналогичные подходы применимы к другим индуцируемым формам: например, при дермографической исключают тесную одежду и грубое механическое воздействие на кожу.

При подозрении на аллергию — обратитесь к врачу и сдайте общий анализ крови, С-реактивный белок и общий IgE для подтверждения диагноза.