Конъюнктивит: как проявляется и чем опасен

Конъюнктивит, это заболевание конъюнктивы, при котором отмечается воспалительная реакция глаза на различные внешние факторы. Болезнь имеет широкое распространение среди детей и взрослых. Является наиболее частой причиной развития “синдрома красного глаза”(1).

Конъюнктивит— болезнь или симптом

Поражение конъюнктивы с развитием конъюнктивита может быть самостоятельным заболеванием, а может быть одним из симптомов инфекционной болезни.

При инфекционных болезнях конъюнктивит бывает одним из симптомов в следующих случаях:

• фаринго-конъюнктивальная лихорадка при аденовирусной инфекции;
• энтеровирусный геморрагический конъюнктивит;
• цитомегаловирусная инфекция с симптомами конъюнктивита;
• токсокароз с поражением конъюнктивы;
• токсоплазмоз, глазная форма.

Отмечается покраснение конъюнктивы у больных корью, гриппом, ветряной оспой, ковидом и при некоторых других инфекционных заболеваниях.

Как самостоятельная болезнь конъюнктивит бывает при непосредственном первичном поражении конъюнктивы различными факторами.

Конъюнктива - это защитная слизистая оболочка глаза. Она располагается по передней поверхности глазного яблока и выстилает внутреннюю поверхность век.

Рисунок №1. Конъюнктивит

Конъюнктива выполняет защитную и секреторную функции. Она снабжена чувствительными нервными окончаниями, поэтому любое раздражение слизистой оболочки приводит к появлению боли и неприятных ощущений.

Конъюнктива век содержит железы, продуцирующие слизь. Благодаря их работе поддерживается влажность глазного яблока.

Богата конъюнктива и лимфоидной тканью, а также лимфатическими сосудами, поэтому она бурно реагирует на контакты с микроорганизмами и аллергенами. Реакция бывает обусловлена как внешними, так и внутренними раздражителями. Поэтому глаза реагируют на многие патологические состояния, происходящие в организме.

При конъюнктивите отмечается:

• покраснение глазного яблока и век;
• отёчность слизистой оболочки и век;
• избыточное образование слизи;
• слёзотечение;
• появление сосочков и фолликул.

Нередко вместе с конъюнктивой воспаление затрагивает края век (блефароконъюнктивит) или роговицу (кератоконъюнктивит).

По статистическим данным, количество людей в России, обращающихся к офтальмологу по поводу конъюнктивита, составляет 12 млн человек в год (2). На конъюнктивиты приходится 60% от всего числа воспалительных заболеваний глаз, а в пожилом возрасте количество увеличивается до 80% (2).

Причины конъюнктивита, возбудители и другие провокаторы воспаления

Возбудителями конъюнктивита бывают бактерии, вирусы и грибы. Воспаление может также развиться в результате воздействия химических и физических факторов, аутоиммунной агрессии (когда антитела атакуют собственные ткани).

Бактериальные конъюнктивиты чаще развиваются у детей. Они бывают вызваны такими бактериями, как:

• стафилококки (заносятся грязными руками);
• стрептококки (если в окружении человека есть больные со стрептококковой инфекцией);
• гонококки (особенно опасно заражение малышей в родах при наличии возбудителя у матери);
• хламидии;
• гемофильная палочка (часто поселяющаяся на контактных линзах).

Вирусное поражение конъюнктивы может быть вызвано вирусами простого и опоясывающего герпеса, аденовирусом, энтеровирусом, цитомегаловирусом. При развитии вирусных конъюнктивитов процесс бывает изолированным (то есть ограничен только глазами), но может быть и распространённым.

Грибковый конъюнктивит вызывают:

• Грибы рода Кандида;
• Актиномицеты;
• Аспергиллы и некоторые другие виды грибков.

Причиной воспаления конъюнктивы могут стать различные аллергены: пыльца растений, пыль, перхоть животных. Также возможно влияние средств декоративной косметики и парфюмерии.

Другим раздражающим фактором может быть попадание в глаза химических реагентов, влияние яркого света, излучения.

Возможно и эндогенное развитие конъюнктивита, когда воспалительная реакция обусловлена агрессией аутоантител. Такой механизм может развиваться при некоторых воспалительных состояниях мочевыводящих путей или кишечника (например, при синдроме Рейтера, когда вместе с мочевыводящей системой поражаются суставы и глаза).

Таким образом, причинами конъюнктивита могут быть:

• Бактерии, вирусы, грибки, а иногда даже простейшие (токсоплазма).
• Различные аллергены.
• Физические и химические факторы.
• Аутоагрессия собственного иммунитета.

Развитию конъюнктивита способствует наличие провоцирующих моментов и предрасполагающих факторов. К ним относятся в первую очередь иммунодефицитные состояния, нарушения обмена веществ, недостаточное поступление в организм минералов, витаминов и других биологически активных веществ.

Риск развития конъюнктивита повышается в следующих ситуациях:

• хронические воспалительные заболевания в носоглотке;
• заболевания и аномалии развития глаз;
• пренебрежение правилами личной гигиены;
• несоблюдение рекомендаций по уходу и хранению контактных линз;
• состояние после хирургического лечения у офтальмолога;
• использование некачественной косметики;
• травмы глаза.

В соответствии с причиной выделяют различные формы конъюнктивита.

Классификация конъюнктивита, виды и формы

Классификация конъюнктивита основана на нескольких принципах.

Первым из них является характер течения болезни. По этому признаку процесс может быть острым и хроническим. Острый конъюнктивит длится менее месяца и обычно заканчивается выздоровлением. Если воспаление продолжается более месяца, имеет тенденцию к рецидивам, то это хроническое поражение конъюнктивы.

По причинам воспаления выделяют инфекционный и неинфекционный конъюнктивит.

Инфекционный, в свою очередь, может быть:

• бактериальным;
• вирусным;
• грибковым;
• хламидийным.

Неинфекционный подразделяется на:

• аллергический;
• конъюнктивит при синдроме сухого глаза (состоянии, при котором нарушено естественное увлажнение глазного яблока);
• другие уточнённые болезни конъюнктивы (это воспаление, возникшее в результате различных воздействий, травм и других известных причин);
• неуточненный конъюнктивит, когда причина неясна (3).

Некоторые авторы отдельно рассматривают конъюнктивиты, развившиеся на фоне общего заболевания.

По характеру воспаления выделяют гнойный, катаральный, фолликулярный, плёнчатый конъюнктивиты.

При установленной причине заболевания диагноз выставляется с упоминанием возбудителя (например, герпетический конъюнктивит).

Отдельно рассматривается конъюнктивит новорождённых. Поражение глаз в этом случае отмечается в первые четыре недели после рождения. Особенного внимания заслуживает гонококковый конъюнктивит. Ребёнок заражается гонококком при прохождении через родовые пути. Воспаление глаз у малыша в этом случае развивается обычно на 2—5 дни после рождения и проявляется обильными гнойными выделениями, часто с примесью крови. При прогрессировании воспаление распространяется на роговицу и другие среды глаза, может развиться кератит, панофтальмит (когда поражён весь глаз). При отсутствии лечения формируются спайки, и глаз перестаёт видеть.

Патогенез, развитие конъюнктивита

В норме на слизистой оболочке глаза находятся непатогенные бактерии, создающие естественную биологическую среду.

В случае попадания патогенных микроорганизмов, раздражения аллергенами, снижения активности местного иммунитета развивается воспалительная реакция и выделяются медиаторы воспаления. Они стимулируют расширение сосудов конъюнктивы, что приводит к покраснению глаза и появлению отёчности. Из-за этого глаз выглядит более узким и воспалённым.

При конъюнктивите бактерии вызывают скопление лейкоцитов, а вирусы приводят к дистрофии клеток эпителия. При аллергических реакциях наблюдается повышение уровня эозинофилов. Увеличение количества разных форм лейкоцитов приводит к инфильтрации конъюнктивы, отмечается реакция соединительной ткани. Из-за происходящих изменений формируется клиническая картина болезни.

При хроническом конъюнктивите длительная инфильтрация способствует изменению качества клеток эпителия, развитию метаплазии (замещение одних видов клеток другими) и гиперплазии (увеличение количества клеток). Процесс постепенно распространяется на подэпителиальные структуры. В результате нарушается структура конъюнктивы, что создаёт условия для обострения процесса, повторного появления симптомов болезни и присоединения новых возбудителей.

Таким образом, развитие конъюнктивита происходит поэтапно:

1. Сначала развивается отёк, приводящий к увеличению объёма слизистой.
2. Примерно со второго дня присоединяется усиленное образование секрета. Отделяемое носит слизистый, слизисто-гнойный или гнойный характер.
3. Развивается отёчность век, они приобретают красный оттенок, становятся опухшими и напряжёнными.
4. По утрам возникает затруднение при открывании глаз в результате скопления отделяемого и выраженного отёка.
5. Формируются фибриновые плёнки, плотно связанные с конъюнктивой, снятие которых может сопровождаться выделением крови.
6. На 4—5 день количество отделяемого уменьшается, но на слизистой появляются участки гипертрофии в виде узелков и фолликулов.
7. Далее возможно распространение воспаления на роговицу с развитием кератита. При этом на роговице могут образовываться эрозии.

Симптомы и клинические проявления, особенности разных видов конъюнктивита

Симптомы конъюнктивита зависят от причины заболевания. Но есть множество признаков, которые характерны для всех видов поражений.

Болезнь начинается остро с появления дискомфорта, ощущения наличия песка в глазах, обильного слёзотечения. Больные жалуются на зуд и жжение, боли, ухудшение остроты зрения, появление пелены, неприятные ощущения при ярком свете.

Взрослые и дети трут глаза, часто моргают. В утренние часы сложно сразу открыть глаза, веки слипаются из-за скопления воспалительного секрета.

Характерные признаки воспаления конъюнктивы:

• отёк, гиперемия (покраснение) век (более выражена у верхнего века);
• покраснение конъюнктивы и склеры;
• отёчность клетчатки под глазами, появление мешков под нижними веками;
• неровность слизистой оболочки глаза, формирование на ней сосочков и фолликул;
• появление отделяемого, которое может быть разного характера (слизистого, серозного, гнойного);
• обильное выделение слезы.

При развитии конъюнктивита пациентов часто беспокоят боли в голове, особенно в области лба и висков, затрудненность носового дыхания, обильные слизистые выделения из носа.

Бактериальные поражения

При бактериальном конъюнктивите характерно образование гнойного секрета. Наиболее тяжело протекает гонококковый конъюнктивит, при котором развитие болезни происходит молниеносно, высок риск осложнений, а также присоединения кератита. Для стрептококкового поражения характерно появление кровоизлияний, развитие склерита (воспаление склеры).

В случае, если причиной является синегнойная палочка, то процесс почти всегда односторонний (2).При других видах конъюнктивита воспаление начинается на одном глазу и через несколько дней распространяется на второй глаз. То есть, как правило, конъюнктивит, в большинстве случаев, двусторонний.

Тяжело протекает конъюнктивит, вызванный возбудителем дифтерии. При этом происходит формирование плотных плёнок, после которых образуются рубцы и сращения. Редко протекает как самостоятельное заболевание - чаще происходит распространение из ротоглотки. Хорошая новость в том, что дифтерия сейчас встречается редко, поскольку активно проводится вакцинация.

Правда, был период, когда родители отказывались делать прививки детям, и это привело к появлению большого количества случаев инфекции. И хоть дифтерию с поражением глаз я не видела, но больную с токсической формой в тяжёлом состоянии лечила. Всё закончилось благополучно.

Извозчикова Нина Владиславовна, Врач-инфекционист, кандидат медицинсках наук, стаж более 40 лет

Вирусные конъюнктивиты

Среди вирусных поражений глаз наиболее часто встречаются аденовирусные и герпесвирусные воспаления. Но возможно развитие конъюнктивита и на фоне других вирусных инфекций.

Аденовирусные поражения глаз сочетаются с другими проявлениями аденовирусной инфекции. Редко из всех клинических симптомов присутствует только поражение конъюнктивы. Обычно одновременно выявляется:

• лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов);
• повышение температуры тела;
• боли в горле (фарингит);
• бывает сыпь на коже;
• расстройство кишечника (иногда).

Герпетический конъюнктивит сопровождается пузырьковыми высыпаниями на веках. Возможно развитие как катарального, так и плёнчатого поражения. Герпетический конъюнктивит вызывают вирусы простого герпеса 1 или 2 типов.

При развитии опоясывающего герпеса (заболевания, вызванного вирусом герпеса 3 типа) на лице, особенно по ходу лицевого или тройничного нерва, в процесс вовлекаются конъюнктива, склера и роговица.Опоясывающий герпес сопровождается высыпаниями на коже разной интенсивности и сильными болями.

Описано развитие вирусного конъюнктивита, вызванного коронавирусом. Поражение конъюнктивы в этом случае происходит одновременно с поражением дыхательных путей. Характеризуется болью в глазах, ухудшением зрения, зудом и жжением. Отмечается сужение глазных щелей, выраженная отёчность век, обильное слёзотечение (2).

Хламидийный конъюнктивит

Хламидии являются причиной таких серьёзных поражений конъюнктивы, как трахома. Эта болезнь известна с древних времён. Возбудителем являются определённые виды Chlamydia trachomatis (хламидии трахоматис) серотипов А, В, Ва и С. Всего у этого микроорганизма выявлено 18 серотипов. Другие виды хламидии, относящиеся к серотипам D - К, вызывают поражение мочеполовых органов и конъюнктивы (паратрахому).

При трахоме процесс протекает хронически с формированием фолликулов и рубцов. В результате конъюнктива становится неровной - отсюда и само название болезни (в переводе с греческого - “шероховатый”).

Инфекция передаётся контактным путём. Заразиться можно через руки, бытовые предметы, на которых остались выделения из глаз больного. В передаче возбудителя могут участвовать насекомые (мухи). Процесс проходит несколько стадий развития от катарально-фолликулярного воспаления до образования рубцов.

Болезнь сейчас встречается в экономически отсталых странах, на территории РФ не регистрируется. До сих пор, по данным ВОЗ, трахома лидирует среди причин, вызывающих слепоту.

Причиной хламидийных конъюнктивитов (паратрахомы) являются хламидии, вызывающие половой хламидиоз. Они могут передаваться не только половым путём, но и ребёнку во время беременности и родов. У взрослых заражение глаз происходит контактным путём, а также процесс может развиваться из-за аутоиммунного поражения. Паратрахома не приводит к рубцовым изменениям и слепоте. Но хламидийные инфекции склонны к появлению у иммунной системы аутоагрессии.

Хламидийные конъюнктивиты часто сочетаются с поражением уретры, кожи и суставов. В этом случае развивается синдром Рейтера - это последовательное поражение вслед за урогенитальным трактом суставов и конъюнктивы, а в некоторых случаях ещё и кожи.

Аллергические конъюнктивиты

Аллергические конъюнктивиты могут быть круглогодичными или сезонными, острыми или хроническими. Они часто сочетаются с другими аллергическими проявлениями, кожными высыпаниями, отёком слизистых.

Для аллергического воспаления глаз особенно характерен сильный зуд, жжение, обильное слёзотечение. Процесс всегда двусторонний. Провоцирующими моментами могут быть пыльца растений, раздражение контактными линзами, косметика, пищевые продукты и медикаменты. Развивается аллергическая реакция при контакте или под влиянием аллергенов, находящихся в организме.

Среди клинических форм выделяют:

• поллинозный конъюнктивит (связанный с цветением определённых деревьев и трав);
• весенний кератоконъюнктивит (чаще встречается у мальчиков до полового созревания, регистрируется в тёплое время года);
• крупнопапиллярный конъюнктивит (особенно часто возникает при использовании контактных линз);
• хронический конъюнктивит (связан с постоянным присутствием аллергенов);
• атопический конъюнктивит (сочетается с атопическими поражениями кожи);
• контактный - возникающий в ответ на применение глазных капель.

Хронический круглогодичный конъюнктивит характеризуется слабоинтенсивными проявлениями, незначительным отёком, умеренным покраснением. Провоцируют хронический воспалительный процесс различные аллергены, от которых сложно избавиться:

• домашняя пыль и перхоть животных;
• промышленные загрязнения воздуха и выхлопные газы;
• испарения от бытовой химии;
• медикаменты и продукты питания;
• отрицательные температуры окружающей среды.

Другие виды конъюнктивитов

Среди других форм выделяют воспаление конъюнктивы, связанное с синдромом “сухого глаза”. Такое поражение обычно имеет системный характер. Раздражение происходит в результате образования недостаточного количества естественной слезы. При этом отмечается незначительная гиперемия и умеренная отёчность.

При возникновении воспалительной реакции после травмы глаза, когда процесс сопровождается наличием гематомы и кровоизлияния, создаются благоприятные условия для присоединения бактериальной, вирусной или грибковой инфекции.

Осложнения: к чему приводит прогрессирование заболевания

Вероятность развития осложнений зависит от активности этиологического момента (причины заболевания), сопротивляемости организма, своевременности начатого лечения и адекватности проводимой терапии. Осложнения могут проявляться в прогрессировании воспаления, распространении процесса, а также вовлечении соседних органов.

Часто осложнения бывают при бактериальных или вирусных конъюнктивитах.

Отмечается появление:

• Кератита - воспаления роговицы, сопровождающегося сильными болями, светобоязнью, спазмами век.
• Язвы роговицы, эрозивного дефекта, приводящего к усилению боли, снижению остроты зрения.
• Эндофтальмита - воспаления внутренних структур глаза.
• Блефарита (если в процессе участвуют края век). При этом происходит утолщение воспалённых участков, появляется тяжесть век, повышается чувствительность глаз к яркому свету.
• Рубцевание конъюнктивы, приводящее к развитию синдрома “сухого глаза”.
• Иридоциклита (когда воспалительный процесс распространяется на сосудистой оболочку, что приводит к снижению интенсивности зрения). При поражении заднего отдела сосудистой оболочки глаза может формироваться хориоретинит (сочетанное воспаление сосудистой оболочки глаза и сетчатки), искажаться зрение (предметы теряют очертания, перед глазами появляются тёмные пятна и вспышки).
• Вторичной глаукомы (в результате образования спаек).

Для того чтобы уменьшить вероятность осложнений и выработать правильную лечебную тактику, необходимо как можно раньше поставить адекватный диагноз.

Диагностика конъюнктивита: какие анализы нужно сдавать

Как правило, пациенты с конъюнктивитом обращаются к офтальмологам. Но первично они могут прийти на осмотр к терапевту или инфекционисту.

Во время беседы врач узнает о давности заболевания, динамике состояния, наличии в окружении инфекционных больных.

Помню одного больного с аденовирусным кератоконъюнктивитом и наличием язвы на роговице, поступившим с выраженным снижением зрения и сильным болевым синдромом. Мужчина, 35 лет, заболел после контакта в семье с родственниками, переносившими аденовирусную инфекцию. У ребёнка 5 лет заболевание протекало по типу кишечной инфекции с увеличением всех групп лимфоузлов. Жена перенесла ОРВИ с полилимфаденопатией. У нашего пациента сначала были признаки фарингита, болело горло и повышалась температура, потом присоединился конъюнктивит. Данные анамнеза ещё до лабораторного подтверждения позволили использовать противовирусные средства в комплексе с другими препаратами. Пациент поправился, хотя пребывание в стационаре и затянулось еще до четырёх недель.

Извозчикова Нина Владиславовна, Врач-инфекционист, кандидат медицинсках наук, стаж более 40 лет

Чтобы оценить состояние сред глаза, проводится осмотр на щелевой лампе. Щелевая лампа - это прибор, состоящий из микроскопа и источника света. Устройство позволяет детально осмотреть передние камеры глаза.

Среди лабораторных методов для выявления возбудителя проводят исследование мазка с конъюнктивы. Полученный материал направляют на посев, молекулярно-генетическое исследование (на вирусы и бактерии) методом ПЦР, определение клеточного состава.

Из дополнительных анализов назначают:

• общий и биохимический анализы крови, позволяющие оценить состояние всего организма и наличие патологии;
• исследование крови на антитела к инфекциям и аллергенам (эти тесты проводятся при подозрении на конкретное инфекционное заболевание или наличие аллергии);
• определение маркёров хронических инфекций (ВИЧ, гепатиты В и С) с целью исключения иммунодефицита;
• исследования показателей аутоиммунной агрессии, а также некоторых параметров иммунитета.

Объём дополнительных обследований определяется предположительной причиной конъюнктивита, необходимостью выявления хронических или системных заболеваний.

Лечение, принципы терапии при конъюнктивите

Большинство больных - как взрослых, так и детей - проходят лечение амбулаторно.

В основу лечения положены следующие принципы:

• Устранение возбудителя или нейтрализация причины болезни.
• Проведение терапии, направленной на уменьшение интенсивности или полное купирование симптомов.
• Снижение вероятности распространения патологического процесса и развития осложнений.

Госпитализируются пациенты с тяжёлым осложнённым течением на фоне иммунодефицита или хронической патологии. Госпитализация также показана по эпидпоказаниям при подозрении на инфекционную этиологию заболевания, если есть вероятность распространения инфекции. Это касается в первую очередь учреждений, когда люди находятся в постоянном и тесном контакте (военные части, интернаты, больницы неинфекционного профиля).

Лечение проводится с использованием препаратов в виде глазных капель, внутримышечных и парабульбарных (за глазное яблоко) инъекций, таблеток.

При бактериальных поражениях назначают антибиотики (цефалоспорины), при вирусных— противовирусные средства (Ацикловир, Офтальмоферон). Антибактериальные и противовирусные капли подбираются с учётом возможного возбудителя, судя по клиническим проявлениям. Лечение начинается ещё до лабораторного подтверждения. При необходимости проводится коррекция с учётом полученных данных. При аллергии применяют антигистаминные препараты (Цетрин, Тавегил).

С противовоспалительной и десенсибилизирующей целью в лечении используются глюкокортикостероиды (Дексазон). Из других препаратов возможно использование НПВС (нестероидных противовоспалительных средств, например, диклофенак).

Также в комплексной терапии применяются медикаменты, способствующие улучшению микроциркуляции (Трентал), обладающие антиоксидантной активностью (Эмоксипин).

Глазные капли закапывают от трёх до шести (иногда - даже восьми) раз в сутки. Возможно использование разнонаправленных средств. Только интервал между препаратами должен быть не менее 15 минут.

Ещё одной особенностью терапии при конъюнктивите является назначение препарата обязательно в оба глаза, даже если поражён только один. Это снижает вероятность распространения инфекции.

Кроме капель, таблеток и уколов назначается туалет глаз с использованием слабых растворов антисептических средств. Наиболее часто применяется фурацилин. Также для промывания используют отвар ромашки или календулы.

Для увлажнения слизистой, особенно при аутоиммунном заболевании и наличии синдрома “сухого глаза”, применяются специальные средства, увлажняющие конъюнктиву (Окостилл, Оптинол).

Прогноз и профилактика: как уберечься от заболевания

Прогноз определяется своевременностью и адекватностью терапии.

При отсутствии осложнений прогноз благоприятный. В случае выполнения всех рекомендаций лечащего врача, соблюдения правил применения глазных капель и мазей наступает выздоровление.

Если развиваются осложнения или формируется хронический процесс, то возможны такие последствия, как, например, снижение остроты зрения.

Профилактика конъюнктивита основана на соблюдении гигиенических правил. Следует выполнять простые рекомендации:

• не тереть глаза грязными руками;
• промывать глаза кипячёной водой после нахождения в запылённом помещении;
• выполнять рекомендации по ношению контактных линз;
• использовать в солнечную погоду солнцезащитные очки;
• избегать контактов с инфекционными больными.

Новорождённым для профилактики бактериального воспаления, в первую очередь гонорейного, сразу после рождения при проведении первичного туалета, помещают за нижнее веко 1% тетрациклиновую мазь (3).

Заключение

Конъюнктивиты являются полиэтиологическими воспалительными заболеваниями конъюнктивы. Основными проявлениями болезни являются отёчность верхнего и нижнего века, покраснение слизистой, появление отделяемого (слизистого / слизисто-гнойного / гнойного). Лечение направлено на устранение первопричины процесса и уменьшение интенсивности симптомов. Основой профилактики является соблюдение элементарных гигиенических правил и контактов с инфекционными больными.