Гнойный менингит

Бактериальный (гнойный) менингит Гнойный менингит — это острый воспалительный процесс в тканях оболочек головного и спинного мозга и заполненных спинномозговой жидкостью (ликвором) полостей между ними, вызванный бактериальной инфекцией.

По данным Российского Референс-центра по мониторингу за бактериальными менингитами, в 2023 году было зафиксировано 1837 случаев по регионам страны. С 2010 года, когда началось наблюдение всех территорий РФ, заболеваемость снижается. В 85% случаев возбудителями являются менингококк, пневмококк и гемофильная палочка.

Хотя в целом количество случаев падает, за 14 лет на 39% выросла частота заболеваемости среди детей до пяти лет (это возрастная группа риска). Среди таких пациентов самая высокая смертность от менингококковой инфекции (21%) [1].

Гнойный менингит: что нужно знать

Клиническая картина выглядит непривлекательно. Начало заболевания острое, часто сопровождается отчетливо выраженной интоксикацией, высокой температурой, а лечение тяжелее, по сравнению с вирусными менингитами. Спинномозговая жидкость (ЦСЖ) мутнеет, наблюдается повышенный нейтрофильный плеоцитоз (присутствие лейкоцитов), растет содержание белка и снижается сахар [2].

По данным РЦБМ ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, в 2023 возбудителями заболевания чаще всего становились:

• менингококк — 566 случаев (50%);
• пневмококк — 337 случаев (30%);
• гемофильная палочка — 40 случаев (4%);
• прочие — 185 случаев (16%).

Отметим, что в других странах профиль возбудителей может быть другим. Например, исследователи в Финляндии изучили данные по 148 пациентам и обнаружили, что наиболее часто встречающимся патогеном был пневмококк (7,4%), но из-за крайне маленькой выборки твердые заключения сделать сложно [3].

С другой стороны, схожие результаты были достигнуты в исследовании пациентов в трех госпиталях Ирана, где чаще всего возбудителем также был пневмококк (36,5%) [4]. Варьирующиеся данные по эпидемиологии говорят о том, что у бактериального менингита много патогенов и способов проникновения.

Почти все возбудители заболевания передаются воздушно-капельным путем. Это значит, что заболеть можно даже при коротком контакте с носителем. В редких случаях, листерия (грамположительная палочковидная бактерия) может попадать в плод внутриутробно или во время родов, проникая в оболочки головного мозга вскоре после заражения.

Классификация бактериального менингита

Есть несколько методик классификации заболевания. Они используются в параллели друг с другом для того, чтобы создать наиболее точную и информативную картину заболевания.

В зависимости от патогена, гнойные менингиты делят на:

• менингококковый менингит. Обычно патология развивается на фоне инфекции, распространенной на весь организм. Часто развитию менингита предшествуют воспаления носоглотки с характерными симптомами ОРВИ, что может осложнить диагностику;
• пневмококковый менингит. Главной особенностью этого типа болезни является острое течение с повышенной вероятностью проникновения инфекции в вещество головного мозга. Чаще всего пневмококк поражает пациентов с нарушениями работы иммунной системы, сахарным диабетом, алкоголизмом и другими коморбидными состояниями;
• гнойный менингит, вызванный гемофильной палочкой. Этот тип менингита чаще всего поражает детей до полутора лет и взрослых пожилого возраста (старше 65). Крайне редко встречается у пациентов в возрасте от 25 до 65.

Другие возбудители встречаются на порядок реже.

Такой классификации недостаточно для того, чтобы обрисовать клиническую картину в деталях. Дополнительно гнойные менингиты можно классифицировать по другим параметрам:

• механизм возникновения. Способы развития бактериального менингита могут быть разными. Например, он может быть первичным (самостоятельное заболевание) или вторичным (осложнения генерализованной инфекции);
• течение болезни. Фульминантный менингит развивается крайне быстро, иногда за несколько часов первых суток. Симптомы воспаления оболочек ГМ моментально прогрессируют. Острое течение характеризуется развитием болезни в течение нескольких дней;
• степень тяжести. Легкий менингит сопровождается головными болями, признаками общей интоксикации организма и сомнительными менингеальными симптомами. Среднетяжелая форма характеризуется повышением температуры (до 39 °C и выше) и наличием специфических симптомов менингита (судороги, нарушение координации, острая реакция на раздражители). При тяжелой форме бактериального менингита может нарушаться сознание, появляется лихорадка, наблюдается отек головного мозга.

На диагностический процесс и терапию также влияет наличие осложнений. К примеру, патология может сопровождаться отеками головного мозга, проникновением инфекции в вещество мозга или другими проблемами, а лечение будет идти крайне трудно.

Симптомы гнойного менингита

Симптоматика варьируется в зависимости от возбудителя. Хотя во всех случаях заболевания наблюдаются острая головная боль, повышение температуры, повышенная раздражимость и нарушения сознания, у некоторых видов заболевания есть собственные уникальные признаки.

Болезнь протекает быстро и остро. Симптоматика проявляется в течение нескольких дней или даже часов.

У пациентов наблюдаются:

• озноб;
• рвота;
• повышение температуры;
• снижение когнитивных функций;
• чередование возбуждения и сонливости.

Подкожные кровоизлияния (геморрагическая сыпь) возникают по всему телу, а форма пятен звездчатая, неправильная. Инфекционно-токсический шок и набухание головного мозга — наиболее частые осложнения.

Могут возникнуть проблемы с внутренним ухом, а тяжелое лечение, начатое с опозданием, может привести к полной или частичной глухоте и нарушениям системы координации [5].

Воспаление оболочек и вещества мозга при гнойном менингите характеризуется наличием менингеальных симптомов, характерных также для большинства форм заболевания. К ним относятся:

• острая головная боль;
• звуко- и светобоязнь;
• высокая чувствительность кожи;
• ригидность затылочных мышц (обычно при менингококковой инфекции);
• симптомы Кернига и Брудзинского;
• скуловой симптом Бехтерева и симптом Менделя.

Обнаружение специфических признаков заболевания в любых его формах — это задача квалифицированного специалиста. Паниковать по поводу и без при обнаружении небольших трудностей, когда пытаетесь подвигать головой или коленями, нельзя. Обратитесь к врачу.

Определение специфичных симптомов:

• ригидность затылочных мышц можно заметить в виде сильного сопротивления при попытке наклонить вперед голову лежащего на спине пациента. Это сопротивление отчетливо ощущается при мануальном осмотре больного;
• симптом Кернига обнаруживается также при ручном осмотре пациента. Его укладывают на спину, поднимают ногу, сгибая одновременно тазобедренный и коленный суставы, а потом начинают выпрямлять ногу в колене. Симптом характеризуется невозможностью разогнуть колено и болью в спине во время процедуры;
• скуловой симптом Бехтерева проявляется в реакции (сокращении) круговой мышцы глаза или других мимических мышц при постукивании по скуловой дуге. Хотя симптом хорошо выражен даже при тестировании в домашних условиях, его должен подтвердить врач;
• симптом Менделя — это непроизвольное сокращение лицевых мимических мышц и болевые ощущения при надавливании на козелок (хрящик на передней стороне ушной раковины).

При менингите также характерны симптомы Брудзинского:

• верхний. Врач поднимает голову сидящего пациента и наклоняет ее к груди. В ответ ноги пациента сгибаются в тазобедренном и коленном суставах;
• средний. Такая же реакция пациента возникает при легком надавливании на верхние лобковые кости;
• нижний. При сгибании одной ноги в тазобедренном и коленном суставах, такое же сгибание происходит непроизвольно в другой ноге;
• щечный. Этот симптом можно определить в любом положении. При надавливании на щеки под скулами у пациента непроизвольно приподнимаются плечи и сгибаются предплечья.

В зависимости от типа заболевания, течение болезни может быть быстрым или относительно медленным. Например, при менингококковом бактериальном менингите или при заражении гемофильной палочкой, болезнь развивается скоротечно и внезапно с появлением симптомов уже в течение первых суток. С другой стороны, пневмококковый менингит развивается медленнее (от двух дней до недели), а лечение обычно тяжелее.

Осложнения бактериального менингита

Универсальный патогенез и различные причины заболевания обусловлены наличием разных механизмов проникновения через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) у бактерий. Например, менингококк проникает при помощи протеина PiC1, а пневмококк — при помощи фосфорилхолина и фактора активации тромбоцитов.

Сам воспалительный процесс вызван не только самими бактериями, но и продуктами их жизнедеятельности. Распадающиеся бактерии оставляют за собой липополисахариды, липопротеины, кислоты и другие соединения, которые также приводят к усилению местных воспалительных процессов.

При гнойном менингите наблюдается многофакторное воспаление оболочки головного и спинного мозга, а наибольший ущерб обычно наносится гиппокампу. Именно серьезные повреждения этой части головного мозга приводят к появлению нейрофункционального дефицита (нарушения работы ЦНС) после перенесенного менингита.

Осложнения при гнойном менингите не только церебральные, но и системные, а потому летальность достаточно высокая. Хотя чаще всего наблюдается отечность головного мозга, также характерны для заболевания вентрикулиты, гидроцефалия, ишемические и геморрагические инсульты и синус-тромбозы.

Среди системных осложнений следует выделить инфекционно-токсический шок с сопутствующими симптомами (тошнота, диарея, слабость, эффект «мраморной кожи»), а также ДВС-синдром, при котором несворачиваемость крови в микроциркуляторном русле приводит к крупным кровоизлияниям.

Отек и набухание головного мозга

Это первое по частоте и самое опасное осложнение при бактериальном менингите. Современная наука объясняет развитие данной патологии повышенным уровнем проницаемости ГЭБ из-за текущего воспалительного процесса, что обычно провоцирует выделение оксида азота лейкоцитами (уровень оксида азота в ЦСЖ был высок у всех больных гнойным менингитом).

Рост уровня жидкости в небольшом пространстве ведет к повышению внутричерепного давления и появлению характерных симптомов, включая светобоязнь, головные боли и чувствительность зубов к раздражителям (гиперестезия).

Чтобы противодействовать развитию осложнения, пациента держат в положении с приподнятой головой, сбивают температуру, обеспечивают нормальную оксигенацию. При низкой эффективности первичных мер могут быть применены барбитуровая кома, гипервентиляция и даже трепанация черепа.

Геморрагический инсульт при гнойном менингите

Это осложнение встречается достаточно редко, не чаще, чем в 9% случаев. Инсульты различают по направленности: в паренхиму или субарахноидальное пространство. Артериальные или венозные инфаркты, а также абсцессы, ведут к геморрагическим преобразованиям в пораженных участках головного мозга.

Конечно же, это осложнение может привести к долгосрочным и даже пожизненным осложнениям. Например, развитие вестибулокохлеарной невропатии (заболевание внутреннего уха) приводит к потере слуха, нарушениям работы вестибулярного аппарата и другим проблемам.

Гидроцефалия при гнойном менингите

У небольшой когорты пациентов (3–21%) рост объема спинномозговой жидкости приводит к серьезным долгосрочным осложнениям со стороны центральной нервной системы, а летальность — одна из самых высоких среди осложнений гнойного менингита. Умеренная тяжесть данного осложнения лечится консервативно при тщательном мониторинге состояния больного, а более сложные случаи требуют хирургического вмешательства.

Другие значительные осложнения

Крайне важной составляющей любого терапевтического подхода при лечении бактериального менингита у детей и взрослых является предотвращение развития долгосрочных проблем со здоровьем.

Эта болезнь приводит к ряду патологий, которые могут привести к критическим осложнениям вплоть до летального исхода:

• приступы эпилепсии наблюдаются у 15–30% взрослых пациентов с гнойным менингитом. Обычно присутствие эпилептических припадков связано с распространением патологического процесса в паренхиме. Даже после успешного лечения менингита у пациентов могут наблюдаться повторные приступы и неврологические дефициты;
• абсцессы в головном мозге и развитие очагового энцефалита также могут сопровождать развитие бактериального менингита различных патогенезов. Терапия ограничена использованием антибиотиков широкого спектра действия, а также добавлением в медикаментозный план ванкомицина при наличии травм или нейрохирургических операций в истории пациента;
• субдуральная эмпиема встречается у 5% всех пациентов (накопление гноя между твердой и паутинной оболочками головного мозга). Развитие данной патологии сопровождается внезапными приступами эпилепсии, сильной лихорадкой и повышением черепно-мозгового давления;
• вентрикулит и внутрижелудочковая эмпиема сегодня считаются одними из самых распространенных осложнений бактериального менингита. Например, вентрикулит был найден у 54,7% больных гнойным менингитом [6]. Лечение этих осложнений обычно ограничено системной антибактериальной терапией.

Данные осложнения делают данное заболевание крайне опасным для всех пациентов, а единственным способом их избежать становится ранняя диагностика и превентивная медикаментозная антибиотикотерапия [7].

У детей подобные осложнения возникают не менее часто, а болезнь протекает тяжело. Раннее определение болезни и адекватное лечение — главные методы предотвращения долгосрочных, тяжелых патологий, провоцирующих бактериальным менингитом.

Диагностика гнойного менингита

Точная диагностика заболевания — это критически важный этап в предотвращении дополнительных патологий и эффективного лечения. Общее недомогание, головная боль, головокружение, необъяснимая тошнота и нарушения координации должны насторожить человека, но бить тревогу рано. Следует обратиться к врачу, чтобы установить причины и этиологию состояния.

Появление менингеальных симптомов является главным признаком развития гнойного менингита. Во время мануального осмотра специалист может провести несколько тестов на наличие характерной симптоматики (Менделя, Бехтерева, Кернига) и назначить дополнительные исследования биологических материалов.

Взятие пункции спинномозговой жидкости — обязательный шаг во время диагностического процесса. Выявление цитоза (150 кл/мл) или нейтрофильного лейкоцитоза (более 30%) обычно является достоверным индикатором развития бактериального менингита [8]. Еще один важный показатель — глюкоза, резкое снижение ее уровня — тревожный звоночек. Кроме того, врач может запросить анализ на хлориды в ЦСЖ, если их уровень занижен, то это может указывать на развитие ГБМ (гнойный бактериальный менингит).

К анализам, необходимым для качественной диагностики, также относятся и замеры уровня лактата в ликворе, микроальбумина и белков (повышаются при бактериальном менингите).

Обязательно проведение общего анализа крови (клинического и биохимического) для выявления общего состояния организма и некоторых физиологических показателей. Также кровь используют для определения менингококка по методу ПЦР.

Общий анализ мочи на стерильность также может быть запрошен врачом для получения более полной клинической картины.

Обследования тела в виде магнитно-резонансной и компьютерной томографии или УЗИ головного мозга обязательно проводят при появлении подозрений на менингит любой формы. Кроме того, обязательно подключение профильных специалистов при наличии тех или иных отклонений.

К диагностическим мероприятиям также относят рентген носовых пазух и легких, отоскопию. Лечащий врач может запросить и ряд других процедур и анализов при наличии сомнений по поводу характера и природы наблюдаемой патологии.

Лечение гнойного менингита

При существенном подозрении на наличие бактериальной инфекции и воспалительного процесса в оболочке головного мозга пациента немедленно госпитализируют. После проведения пункции и получения результатов анализа ликвора назначают подходящую по всем параметрам (возраст, история болезни и прочие) антибактериальную медикаментозную терапию.

Если точный диагноз поставить не удается, то превентивно назначают внутримышечное введение антибиотиков. Такая терапия иногда бывает достаточной для борьбы с легкой симптоматикой и может помочь организму противодействовать бактериальной инвазии.

При отсутствии должного эффекта от внутримышечных инъекций может быть назначено внутривенное введение антибиотиков. В качестве контрмер против отека головного мозга назначают мочегонные препараты, обеспечивают отток жидкости от головы и достаточную оксигенацию.

Во время лечения необходимо уделять большое внимание симптомам и облегчать их всеми доступными методами. Например, для успокоения нервной системы возможно использование транквилизаторов и литических смесей. Инфекционно-токсический шок укрощают при помощи инфузионной терапии (введением физрастворов внутривенно посредством капельниц) [11].

В общем подходе к терапии гнойного менингита у детей и взрослых разницы почти нет. Используются антибиотики широкого спектра действия, инфузионная терапия.

При успешном завершении терапевтических процедур следует подумать о купировании острой фазы и закреплении результатов. В качестве мер укрепления организма, и центральной нервной системы в частности, назначают нейропротекторы, ноотропные препараты, поливитаминные комплексы и физиотерапию.

Прогноз гнойного менингита

Современные методы прогнозирования течения заболевания включают в себя несколько факторов и могут быть эффективно использованы уже во время диагностической фазы для определения потенциальных рисков для больных. В модели Ю.В. Лобзина, В.В. Пилипенко и М.В. Резванцева к факторам ациклического развития БМ (с осложнениями) отнесены:

• возраст больного старше 55 лет;
• поздняя госпитализация (более трех суток с момента заболевания);
• нарушения сознания, включая кому;
• судороги в остром периоде бактериального менингита;
• наличие выраженной неврологический симптоматики;
• содержание белка в ликворе более 2,7 г/л;
• коэффициент глюкозы в ликворе против сыворотки крови более 0,2.

При наличии этих факторов существенно возрастает риск развития осложнений [9]. Современные методы диагностики и разработанные протоколы лечения позволили существенно сократить риски для больных при своевременной госпитализации и повысить качество догоспитального лечения. Например, количество больных с острыми симптомами, доставленных в неинфекционные стационары, сократилось в период с 2017 по 2019 на 55% среди взрослых и 88% среди детей.

В России, по данным референс-центра по мониторингу гнойных менингитов, летальность достигает 14% в целом, но может быть порядка 22% при пневмококковом менингите и около 10% — при менингококковом [10]. Летальность и риск осложнений в случаях заболевания гнойным менингитом остаются высокими по всему миру. Незамедлительная реакция на появление ранних симптомов, своевременная госпитализация и эффективная диагностика с последующим эффективным лечением — залог быстрого выздоровления и снижения рисков развития осложнений.

К оттягчающим факторам относят наличие сахарного диабета, недавно перенесенных черепно-мозговых травм, нейрохирургического вмешательства, ослабленного иммунитета, а также ущерба, нанесенного вредными привычками (курение и алкоголизм). Риск осложнений существенно возрастает среди пожилых людей, ВИЧ-инфицированных больных и пациентов с выраженными менингеальными симптомами.

Профилактика гнойного менингита

Согласно исследованиям, риск заболевания гнойным менингитом увеличивается при контакте с уже инфицированным больным. Такие контакты возможны внутри семьи или при посещении образовательных учреждений. При выявлении в среде близкого контактирования больного рекомендуется использовать современные методы превентивной антибактериальной профилактики.

Важной рекомендацией при лечении гнойного бактериального менингита считают обязательное тестирование заболевших на ВИЧ. Среди ВИЧ-инфицированных количество случаев ГБМ в 4,5 раза выше по сравнению с неинфицированными. При этом риск заболеть менингококковой инфекцией у ВИЧ-инфицированных было в 22 раза выше.

Воздержание от контактов с больными, поддержание здорового образа жизни и быстрая реакция на появление симптомов — главные профилактические меры. Известно, что в группу риска входят больные сахарным диабетом и алкоголизмом.