Эндометриоз

Общие сведения

Эндометриоз – это патологическое состояние, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) распространяется за пределы органа. Болезнь является доброкачественной, гормонозависимой и диагностируется примерно у 10% женщин репродуктивного возраста.

Распространенность эндометриоза оценить сложно в связи с тем, что процесс может протекать без симптомов и не причинять дискомфорта. Болезнь зачастую обнаруживается у женщин, страдающих бесплодием и наличием боли в полости таза. Иногда эндометриоз матки рассматривают, как хроническую патологию, требующую постоянного наблюдения и лечения. [1] [2] [3]

Эндометриоз традиционно подразделяют на формы: генитальный и экстрагенитальный. Генитальный эндометриоз может быть внутренний, аденомиоз и наружный. В случае аденомиоза происходит поражение тела матки, а при наружном в процесс вовлекаются влагалище, шейка матки, придатки, промежность, прямокишечно-маточное углубление, брюшина.

Причины возникновения и теории патогенеза

Причины, вызывающие патологию, остаются до конца невыясненными. Эндометриоз характеризуется образованием очагов эндометриоидной ткани, которые локализуются не только в мышечном слое матки и ее придатках, но и за пределами репродуктивной системы. Бывают случаи, когда эндометрий обнаруживается в других органах, например, в легких, почках, мочевом пузыре, в головном мозге.

Существует несколько теорий механизма развития болезни:

Ретроградная менструация

Считается, что во время месячных в результате ретроградного потока клетки эндометрия забрасываются через фаллопиевы трубы в полость малого таза. После приживления они начинают разрастаться с формированием патологических очагов.

Метаплазия

Согласно данной теории в основе развития заболевания лежит превращение специализированных клеток, присутствующих в выстилке висцерального листка брюшины. Под воздействием гормональных или иммунных факторов они трансформируются в клетки эндометрия.

Гормональная

Эстроген способствует разрастанию эндометрия и развитию эктопических поражений. Некоторые токсические вещества, например, диоксин, способны имитировать действие гормона, вступая во взаимодействие с его рецепторами. Ряд исследователей считают, что в развитии эндометриоза ключевую роль играет прогестерон.

Окислительный стресс и воспаление

По мнению сторонников данной теории, активные формы кислорода приводят к перекисному окислению липидов, что оказывает повреждающее действие на ДНК клеток эндометрия и способствует развитию воспаления, которое приводит к инвазии эндометриоидной ткани в брюшную полость с последующим прогрессированием заболевания.

Иммунная

В ее поддержку выступает тот факт, что аутоиммунными патологиями чаще страдают женщины с эндометриозом.

Генетическая

В пользу данной концепции говорят полученные учеными данные о том, что различные виды заболевания могут быть связаны с изменением хромосом, регулирующих деление клеток.

Влияние стволовых клеток

Процессы восстановления слизистой оболочки матки после месячных, родов или хирургического вмешательства могут способствовать формированию эктопических эндометриальных поражений.

Лимфогенная

В рамках данной теории рассматривается проникновение эндометриоидной ткани с кровью и лимфой к другим органам. [4]

Таким образом, наличие разных версий о возникновении заболевания говорит об отсутствии единого мнения, которое было бы принято и одобрено всеми учеными. Не исключается одновременное влияние нескольких факторов на развитие эндометриоза. [2]

Факторы, повышающие вероятность возникновения эндометриоза

Наиболее часто патология обнаруживается в возрасте от 25 до 40 лет. Каждая вторая женщина, страдающая заболеванием, имеет вегетососудистые и нейропсихические нарушения. В некоторых случаях патология сочетается с гиперплазией эндометрия и миомой матки. Зачастую одновременное развитие эндометриоза и бесплодия вызвано общими причинами.

Факторы риска, влияющие на развитие патологического процесса:

• отягощенная наследственность;
• нерациональное применение контрацепции;
• воспаление гениталий;
• раннее менархе;
• нарушение менструального цикла;
• пороки развития гениталий, препятствующие нормальному оттоку крови во время месячных;
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• склонность к ожирению;
• частые стрессы;
• курение. [2]

Какими симптомами проявляется

Клиническими проявлениями патологического состояния являются жалобы на тазовую боль, нарушение менструального цикла, невозможность зачатия, а также выявление эндометриоидных кист.

Одним из наиболее значимых симптомов эндометриоза является болевой синдром во время менструации. Болезненность локализуется в области поясницы, нижней части живота и имеет тянущий характер. Боль усиливается накануне месячных и становится выраженной с их наступлением.

Некоторые пациентки жалуются на болезненные ощущения, возникающие во время полового контакта.

Характер болевого синдрома зависит от того, в каком месте локализован процесс. При поражении области позади матки или крестцово-маточных связок, больные отмечают появление резкой болезненности, отдающей в область промежности, влагалища, прямой кишки, нижние конечности.

В некоторых случаях женщины отмечают наличие дискомфорта во время овуляции. Для таких пациенток характерными являются симптомы радикулита, поражения седалищного нерва и прострелы в поясничной области. [3] Зачастую больная проходит лечение по поводу воспаления придатков матки, в то время, когда основной причиной дискомфорта является эндометриоз.

При поражении урологического тракта отмечается чувство дискомфорта во время мочеиспускания. Вначале боль носит временный характер, а на более поздних стадиях становится постоянной. Если процесс переходит на мочевой пузырь или прямую кишку, то в кале и моче может появиться кровь.

Женщины перед началом месячных нередко жалуются на головную боль, раздражительность, плохое настроение, быструю утомляемость, проблемы с засыпанием.

При наличии крупной эндометриодной кисты могут отсутствовать клинические проявления, в то время, как минимальное распространение процесса на брюшину, крестцово-маточные связки, прямокишечную перегородку провоцирует появление достаточно сильной боли.

Аденомиоз

Это доброкачественное заболевание, для которого характерно появление в миометрии железистых и стромальных элементов слизистой оболочки. В зависимости от степени распространения патологического процесса различают очаговую, кистозную и узловую формы аденомиоза. В случае очагового и узлового поражения процесс может локализоваться в любом отделе матки. Чаще, во время проведения диагностики, обнаруживается диффузная форма заболевания.

Очаги поражения, формирующиеся в мышечном слое матки, могут отличаться размерами в зависимости от фазы менструального цикла. Симптомом эндометриоза являются также продолжительные месячные или скудные предменструальные кровянистые выделения цвета «шоколада». Из-за обильных месячных нередко отмечается понижение в крови показателя гемоглобина и развивается анемия. [2]

Наружный генитальный эндометриоз

Поражение органов обнаруживается у 5-10% пациенток репродуктивного возраста. Заболевание зачастую диагностируется во время проведения лапароскопии.

У больных с поражением придатков матки, влагалищно-кишечной перегородки, тазовой брюшины основным проявлением патологии являются тазовые боли, не поддающиеся противовоспалительной и антибактериальной терапии, а также усиливающиеся при менструации и половом контакте.

Характерным признаком эндометриоза также является бесплодие. При незначительном поражении симптомы заболевания могут отсутствовать.

Бывают ли осложнения

Одним из распространенных осложнений у женщин, страдающих эндометриозом, является невозможность зачатия ребенка. Бесплодию могут способствовать развитие аномалий строения придатков: формирование спаек в фаллопиевых трубах, изоляция яичников, повреждение их эндометриоидными кистами.

Часто развитие эндометриоза и невозможности зачатия ребенка происходит параллельно и провоцируется одной или несколькими причинами. При этом играют важную роль сопутствующие патологии, которые могут негативно сказываться на овуляции, приводить к неполноценности желтого тела, эндометрия. Также имеют значение нарушения местного иммунитета, гиперпластические процессы, миомы и кисты. [3]

Инфильтративные формы заболевания могут вызывать повреждение близлежащих органов (мочевого пузыря, кишечника).

Еще одно осложнение эндометриоза – это развитие анемии, обусловленное длительными обильными месячными. [3]

Как проводится диагностика

Обследованием женщины и постановкой диагноза занимается гинеколог. Врач может уже на основании жалоб пациентки заподозрить заболевание.

Чтобы подтвердить предполагаемый диагноз «эндометриоз», потребуется проведение углубленного обследования.

Гинекологический осмотр

При гинекологическом осмотре, который является одним из важных методов диагностики, могут выявляться болезненные участки, увеличение размера и характерная форма матки, уплотнение в позадишеечной области, увеличение придатков, вызванное наличием эндометриоидных кист. В случае поражения влагалищного отдела шейки матки могут выявляться очаги патологических изменений различной формы и размера.

Кольпоскопия

Обследование с помощью кольпоскопа позволяет обнаружить патологические изменения в дистальном отделе канала шейки. Фиброгистероскопия может применяться для выявления поражения слизистой в ее проксимальном участке.

Гистероскопия

Методика используется для осмотра полости матки с помощью маленькой камеры. Исследование позволяет выявить только косвенные признаки аденомиоза, поэтому не является достаточно информативным в диагностике заболевания. Применение гистероскопии рекомендуется для исключения патологического процесса внутри матки.

Гистеросальпингография

Определенную роль в диагностике патологического процесса играет исследование, позволяющее определить проходимость маточных труб и состояние полости матки. Рентгено-контрастная методика является одним из диагностических средств, помогающих в распознавании поражения маточных труб.

Лабораторные методы

Гистологическое исследование патологической ткани может использоваться для получения дополнительной информации.

ИГХ (иммуногистохимическое) исследование помогает врачу выявить точную локализацию опухоли и наличие метастазов, а также подобрать для лечения наиболее эффективный препарат. После ИГХ биоматериал может направляться на молекулярно-генетическое исследование.

УЗИ исследование

С целью обнаружения аденомиоза используется влагалищная эхография с помощью ультразвукового трансвагинального датчика. Исследование проводится во 2-ую фазу цикла, а лучше за несколько дней до начала месячных или после.

В случае подозрения, что в процесс вовлечен кишечник, может понадобиться трансректальное исследование с применением анального датчика.

Ультразвуковая диагностика не вызывает трудностей и основывается на специфических эхографических признаках.

Лапароскопия

Данная методика проводится при наличии клинических проявлений, указывающих на заболевание в случае неполной информативности осмотра, УЗИ и МРТ.

С помощью специальной камеры, введенной в брюшную полость, удается обнаружить патологические очаги и дать оценку распространенности эндометриоза. С целью подтверждения диагноза осуществляют взятие биоматериала и отправляют его на гистологическое исследование.

Среди преимуществ данной методики – возможность сразу же провести удаление патологического очага.

В случае гастроинтестинальных проявлений, связанных с месячными (нарушение стула, боль и спазмы в кишечнике) показана колоноскопия, ректороманоскопия. При подозрении на поражение органов мочевыделения (болезненное мочеиспускание, наличие крови в моче) могут помочь в постановке диагноза урография, цистоскопическое исследование.

Принципы лечения

При выборе метода терапии врачи зачастую сталкиваются с наличием определенных трудностей. Они определяются не до конца выясненными причинами и механизмом развития болезни, разнообразием симптомов, сходных с другими патологиям, несовершенством неинвазивных диагностических тестов, недостаточностью доказательной базы относительно применения медикаментозных средств и т.п.

В репродуктивном периоде можно убрать симптомы болезни. В связи с этим среди основных задач терапии:

• купирование боли;
• устранение негативного влияния заболевания на соседние органы, если имеется данная проблема;
• подавление нарушений питания тканей в очагах поражения;
• нормализация менструального цикла;
• улучшение естественной фертильности женщины;
• профилактика прогрессирования патологического процесса и рецидивов после проведенной терапии.

С учетом того, что патология носит хронический характер, риск рецидива остается, как после хирургического вмешательства, так и отмене медикаментозной терапии. Поэтому лечение эндометриоза длительное.

Хирургическое

Борьба с проявлениями заболевания начинается с оперативного вмешательства, особенно если женщину беспокоит проблема бесплодия.

Проводится лапароскопическая операция, которая позволяет, как уточнить диагноз, так и провести удаление патологических очагов, иссечение ретроцервикального эндометриоза, а также удаление эндометриоидных кист и яичников. С помощью данной манипуляции можно убрать спайки, разрушить нервные сплетения и узлы в области матки и крестца.

После этого назначается гормональная терапия, помогающая добиться атрофии тканей эндометрия, локализованных в нетипичных местах.

При аденомиозе хирургическое вмешательство применяется только в исключительных случаях, т.к. сложно убрать из ткани пораженный очаг из-за отсутствия четко выраженных границ.

Лечение инфильтративных форм патологии проводят с помощью операции. Для этого понадобится привлечение врачей-хирургов других специальностей.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение внутреннего эндометриоза направлено на создание искусственной менопаузы. Цель данного метода - прекращение болезненных обильных месячных.

Чтобы убрать болевой синдром назначаются НПВС (нестероидные противовоспалительные средства). При недостаточном эффекте могут применяться сильнодействующие препараты.

С целью снижения разрастания слизистой и предотвращения образования спаек, больной рекомендуют гормональные средства, содержащие прогестерон. Их применение должно быть постоянным, если женщина не планирует зачатие.

Если в ближайшее время пациенткой беременность не запланирована, то назначаются оральные контрацептивы комбинированного типа (КОК). Они не дают разрастаться эндометрию и предупреждают повторное развитие патологии после успешно проведенного хирургического вмешательства.

В некоторых ситуациях рекомендуется прием препаратов, способствующих снижению образования половых гормонов.

Если женщиной не планируется беременность, то ей могут рекомендовать установку ВМС с гормонами. Это не даст развиваться патологическому процессу и поможет устранить маточные кровотечения.

Если медикаментозное лечение эндометриоза оказывается неэффективным, то врач может рекомендовать гистерэктомию (удаление матки). В случае поражения яичников кистами проводят иссечение патологических образований.

В тяжелых ситуациях – извлечение и заморозку половых клеток с последующим удалением самих желез (овариэктомия). Если женщина решится на беременность в будущем с помощью ЭКО, то сможет воспользоваться сохраненными яйцеклетками.

Физиотерапия

Для лечения эндометриоза могут применяться любые эффективные и безопасные методы, которые будут способствовать устранению или облегчению боли, зачатию или наступлению менопаузы, а также улучшать качество жизни больной.

Применение физиотерапии не должно применяться в качестве самостоятельного варианта лечения заболевания. Но ее можно использовать, как дополнение к основной терапии для усиления действия лекарственных средств, увеличения интервала между приемом гормонов, снижая тем самым выраженность их побочного действия.

Также физиотерапия помогает облегчить протекание послеоперационного периода, способствует улучшению состояния пациентки, а в некоторых случаях решает и репродуктивные проблемы.

Для лечения могут применяться:

• импульсные токи низкой частоты. Обладают выраженным седативным и обезболивающим эффектом. С помощью электрофореза водится йод и другие лекарства. Процедуры начинают с 5-7 дня менструального цикла на фоне приема КОК или механической контрацепции. После введения действие препаратов сохраняется в течение 2-4 месяцев;
• магнитотерапия. Процедура способствует обезболиванию, обладает противовоспалительным, десенсибилизирующим действием;
• применение ультрафиолета локально на послеоперационное поле оказывает бактерицидное действие, стимулирует фагоцитоз, ускоряет процесс регенерации тканей;
• кратковременное воздействие лазером с длиной волны 620—1300 нм нормализует микроциркуляцию, обезболивает, дает противовоспалительный и обезболивающий эффекты, ускоряет репаративные процессы, активирует обмен веществ в очаге воспаления;
• йодобромные и радоновые ванны – оказывают обезболивающее, успокаивающее, противовоспалительное действие. Йодбромные ванны подавляют гиперэстрогению, снижают кровяное давление, влияют на функционирование щитовидной железы. Радон является мощнейшим фактором воздействия на эндометриоз: обладает выраженным противоспаечным эффектом, нормализует гемодинамику в полости малого таза. Период последействия йодобромных ванн составляет не менее 4-х месяцев, радоновых - до полугода;
• климатотерапия.

Женщинам не рекомендуются процедуры, стимулирующие геперэстрогению: лечебные грязи, парафин, ультразвук, массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника и др.

От применения физических методов лечения необходимо отказаться при эндометриоидных кистах яичника, подлежащих хирургическому удалению, в случае проникновении эндометрия за пределы матки, а также при психоэмоциональных расстройствах, корректируемых психотропными средствами.

Прогноз

Патологический процесс может остановиться самостоятельно после наступления менопаузы. На сегодняшний день, добиться полного излечения невозможно.

Существует новая стратегия: если в течение 6-ти месяцев после начала медикаментозной терапии не наблюдается положительной динамики, то на обсуждение выносится вопрос о хирургическом вмешательстве. [5].

Известно, что длительное применение гормональных контрацептивов способно снижать клинические проявления, а значит, и останавливать развитие патологических изменений.

Меры профилактики

Женщинам следует, не реже одного раза в год, посещать гинеколога с профилактической целью. При необходимости проходить обследования, включая УЗИ органов малого таза. При наличии обильных болезненных менструаций, нарушении цикла, появлении кровянистых выделений из влагалища и других признаков заболевания незамедлительно консультироваться со специалистом.

А вам приходилось обращаться к врачу по поводу болезненных месячных? Какие анализы назначали? Что можете посоветовать, чтобы уменьшить проявления симптомов?