Депрессия

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) депрессия является аффективным расстройством, при котором настроение является подавленным (грусть, печаль, тоска, уныние), но, нередко, может быть тревожным или дисфоричным (злобливым), сопровождается спадом активности, в переживаниях человека преобладают негативные представления о себе, настоящем и будущем. Согласно критериям МКБ-10, такое состояние человек отмечает у себя ежедневно, оно мало меняется в ответ на хорошие события вокруг, и длится 2 недели и более.

Распространённость

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приводит данные, что 3,8% населения испытывает депрессию, в частности 5% взрослых (4% мужчин и 6% женщин) и 5,7% - в возрасте старше 60 лет. Депрессия встречается во всех возрастных группах. Около 280 миллионов человек в мире страдает депрессивным расстройством[1]. У женщин депрессии регистрируются, примерно на 50% выше, чем среди мужчин. Депрессивное расстройство встречается у беременных и в послеродовом периоде более чем в 10%[2]. При депрессивных расстройствах существует риск совершения человеком суицида. В год совершается более 700 000 завершенных суицидов. Самоубийства занимают четвертое место среди ведущих причин смертности в возрастной группе 15–29 лет.

Причины депрессии

На настоящий момент, причины и механизмы развития депрессии у человека продолжают изучаться, не выделены конкретные и одинаковые для всех биологические, личностные или социальные воздействия, приводящие к возникновению депрессивного расстройства.

Согласно принятой в медицине биопсихосоциальной модели развития заболеваний, возникновению депрессивного расстройства способствует ряд биологических, психологических и социальных факторов[3], [4].

Биологическими причинами, влияющими на развитие депрессии, могут быть, например: наследственность (депрессивные, тревожные расстройства, шизофрения у родственников); женский пол (гормональные изменения во время менструального цикла, беременности, климакса); возрастные изменения (депрессия в пожилом возрасте) и др. Всё это, может оказывать негативные воздействия на выработку медиаторов, регулирующих настроение, и их связь с рецепторами. Наибольшее влияние на эмоциональное состояние человека оказывают такие медиаторы, как серотонин, норадреналин, дофамин. При тревожных и депрессивных расстройствах назначаются такие психотропные препараты, как антидепрессанты, влияющие на выработку медиаторов и связывание их с рецепторами, и достигаемое клиническое улучшение состояния человека при их приеме (в плацебо контролируемых исследованиях), свидетельствуют о влиянии биологических факторов в возникновении депрессии. Ряд структур головного мозг, таких как гипоталамус, гиппокамп, миндалевидное тело, префронтальная кора, ответственных за регулирование эмоционального состояния человека, при депрессивных и тревожных расстройствах могут менять свои объемные размеры. И этот интересный факт, также можно отнести к биологическим механизмам депрессии. По результатам нейровизуальных исследований, выявляется уменьшение объёма гиппокампа, миндалевидного тела при депрессии и наблюдается обратный процесс - восстановление нейрогенеза (нейропластичность) при приеме антидепрессантов[5], [6].

Психологическими факторами, предрасполагающими к депрессии, чаще всего являются характерологические особенности человека, мешающие адаптивности в стрессогенных жизненых обстоятельствах, самоподдержке. Например, у человека могут быть незрелые, тревожные или зависимые личностные черты, проявляющиеся неуверенностью в себе, низкой самооценкой, представлениями о мире, как о полном проблем и угроз. Кроме того, перенесённые в детстве ситуации различных форм насилия (физическое, сексуальное, эмоциональное), также наносят серьезный ущерб личности. Во всех этих случаях, человек не обладает адекватными навыками самоподдержки и достаточно эффективными способами совладания с жизненными трудностями.

Социальными факторами, провоцирующими возникновение депрессивного расстройства, часто являются: одиночество; утрата близких; потеря своего или у близких здоровья, вследствие травмы или тяжёлой соматической патологии; затяжной профессиональный/трудовой стресс; конфликты с близкими и др. Действие социального стресса влияет на восприятие человеком реальности, как безысходной, невыносимой и сводит на нет возможности получения помощи и поддержки вовне, от окружающих.

Рис. 1 – Причины депрессии

Как специалист, в большинстве случаев депрессивных расстройств у пациентов, я наблюдала комбинацию влияния перечисленных факторов. Например, до начала депрессии человек имел тревожные и зависимые черты характера, «я всегда и за все переживала, представляла худшее, думала о себе, что не справлюсь с проблемами самостоятельно и мне нужна помощь близких, других людей» и под действием хронического стресса на работе и последующего сокращения, у пациентки возникло депрессивное расстройство с такими проявлениям: подавленность, неуверенность в себе и пессимистическое видение будущего - ''я не на что неспособна, если бы я была хорошим специалистом, то не осталась бы без работы; не смогу найти новую работу, потеряю жилье и т.д.”, пациентка отмечала чувство тяжести в груди, «как гранитный камень», нет сил, «устаю от простых действий – помыть посуду, пройтись по улице», не удается сконцентрироваться, забывчивость, пропал интерес к чтению, не хочется ни с кем разговаривать, нарушился сон и аппетит, отмечается фиксация на представлениях о бессмысленности жизни и собственной никчемности – «я ничего не добилась в жизни, у меня нет особых талантов, в будущем – одни проблемы, с которыми я не справлюсь».

Астафьева Вероника Вячеславовна, Врач-терапевт, стаж 11 лет

Актуальность проблемы

Депрессия ведет к существенным экономическим потерям из-за нетрудоспособности, хроническое и рекуррентное депрессивные расстройства приводят к инвалидизации, утяжеляется течение сопутствующих соматических заболеваний, значительно снижается качество жизни человека. Одним из самых тяжелых, угрожающих последствий депрессии, является суицид.

Дифференциальная диагностика

Ряд соматических заболеваний и приём некоторых медикаментов ведёт к возникновению депрессивных состояний (гипотериоз, послеродовая депрессия; в некоторых случаях, приём оральных контрацептивов, антигипертензивных средств, нейролептиков); депрессивные проявления присутствуют в реакции горя при смерти близкого человека; различные депрессивные симптомы есть и при многих других психических заболеваниях таких как, органические расстройства, шизофрения, невротические и соматоформные расстройства, расстройства личности и др. В этом случае, необходимо лечение основного заболевания, коррекция терапии, и зачастую, можно обойтись без назначения антидепрессантов.

Согласно клиническим рекомендациям, выделяют следующие формы депрессивных расстройств: единичный депрессивный эпизод, повторяющиеся эпизоды депрессии (рекуррентное депрессивное расстройство), биполярное расстройство (смена депрессивных и маниакальных фаз), хронические аффективные расстройства (циклотимия, дистимия). Это важно для определения длительности и характера лечения (от полугода и до неопределённо долгого срока приёма антидепрессантов, без и в комбинации с психотерапией, присоединением к антидепрессантам других психотропных средств - анксиолитиков, нейролептиков, нормотимиков).

Рис. 2 – Классификация течения заболеваний

Также, согласно МКБ-10, депрессию различают по степени тяжести (легкая, умеренная, тяжелая), определяя её в зависимости от количества и степени выраженности типичных, дополнительных симптомов депрессии, наличия суицидальных проявлений, нарушении работоспособности. Определить степень выраженности депрессии важно, т.к. пациенты с тяжёлой депрессией нуждаются в госпитализации, для эффективного лечения, профилактики хронизации депрессии и предотвращения суицидов.

Выделяются типичные и дополнительные клинические симптомы депрессии, а также соматические (витальные) депрессивные проявления

Рис. 3 – Клинические симптомы

К типичным симптомам депрессии относятся:

1. Сниженное настроение (подавленность, печаль, тоска, тревожность или раздражительность/злобность).
2. Снижение интереса и удовольствия от деятельности, которая ранее приносила удовольствие.
3. Повышенная утомляемость, снижение работоспособности

Дополнительными симптомами депрессии являются:

1. снижение способности концентрировать внимание и запоминать;
2. сниженные самооценка и чувство вины;
3. мысли о своей виновности и самоуничижение;
4. мрачное и пессимистическое видение будущего;
5. мысли или действия суицидального характера;
6. нарушенный сон;
7. сниженный аппетит.

Принято выделять соматические (витальные) симптомы депрессии такие, как снижение интереса к деятельности, которая раньше приносила удовольствие (ангедония), ранние утренние пробуждения, заторможенность в мыслях, движениях, снижение аппетита, потеря веса, снижение либидо. Наличие соматических симптомов депрессии, также, отражает тяжесть состояния и меньшую связь со стрессом, поэтому их ещё называют эндогенноморфными.

При депрессии высокая коморбидность (сосуществование, одновременное наличие) с другими психоэмоциональными расстройствами, такими, как генерализованное тревожное расстройство (ГТР), обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), расстройствами личности (пограничная личность, тревожное расстройство личности, расстройство типа зависимой личности и др.), с зависимостями от алкоголя и психоактивных веществ. Кроме того, многие соматические заболевания - эндокринные заболевания (синдром Кушинга, гипо- и гипотиреоз), ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, анемия, онкологические заболевания и др., одновременно протекают с депрессивным расстройством, усугубляя тяжесть течения друг друга[7], [8]. Коморбидность усложняет постановку правильного диагноза и назначение эффективного лечения.

Диагностика и лечение

Человек, отмечающий у себя устойчивые депрессивные проявления, может самостоятельно пройти тесты-самоопросники.

Например, шкала депрессии Бека и шкала Цунга используются для самооценки депрессии.

При дифференциальной диагностике депрессии и выявление соматических факторов, приводящих к депрессивному состоянию, может понадобиться проведения ряда медицинских исследований: общий анализ крови, ряд лабораторных исследований для исключения анемии, определение уровня витамина Д, показателей гормонов щитовидной железы, надпочечников и др. Поэтому для уточнения диагноза важно обратиться к специалисту.

Диагноз депрессии может поставить врач-психиатр, врач-психотерапевт, а также врачи соматического профиля, например, терапевт, невролог.

По результатам некоторых исследований при депрессии легкой и умеренной степени тяжести эффективность терапии антидепрессантами сопоставима с эффективностью когнитивно-поведенческой психотерапией или антидепрессанты показывают несколько большую эффективность в уменьшении общей тяжести депрессии и уменьшении выраженности таких симптомов депрессии, как сниженное настроение, чувство вины, суицидальные проявления[9], [10]. В настоящее время, наиболее часто, используется не назначение антидепрессантов и не психотерапия по отдельности, а их совместное применение.

Комбинированный подход при лечении депрессии – это применение антидепрессантов и психотерапии (чаще, когнитивно-поведенческая терапия).

Антидепрессанты – лекарственные психотропные средства, направленные на изменение выработки и взаимодействия с рецепторами нейронов таких основных медиаторов, как серотонин и норадреналин, дофамин, вследствие чего улучшается настроение, возвращается удовольствие и интерес к деятельности, которая раньше приносила радость, восстанавливается работоспособность и активность и уменьшается тревожность.

В настоящее время, доказательно эффективным методом терапии при лечении депрессий считается когнитивно-поведенческая психотерапия. Длительность которой, составляет не менее 10-12 сессий.

Длительность лечения антидепрессантами составляет от 6 месяцев и может быть неопределённо долгой.

В моей врачебной практике были примеры приёма антидепрессантов пациентами на протяжении многих лет (например, 5 лет и более). Чаще всего, это было обусловлено тем, что социальные факторы в жизни пациентов оставались высоко стрессогенными и неизменными (например, больной член семьи, одиночество, смерть близкого человека) и в этом случае, поддерживающая терапия антидепрессантами, по сути, необходима на протяжении жизни пациента.

Астафьева Вероника Вячеславовна, Врач-терапевт, стаж 11 лет

Самопомощь при депрессии

Человек, страдающий депрессией, помимо специализированной помощи (лекарственная терапия, психотерапия), тем не менее, может во многом облегчить своё состояние самостоятельными и доступными способами.

Несмотря на апатию и нехватку сил, рекомендуется ежедневно пробовать выполнять самые лёгкие, простые домашние дела - протереть пыль на полке, помыть посуду, приготовить для себя простую еду.

Важно ежедневно поддерживать физическую активность - 5-ти минутная гимнастика, прогулка на улице.

Несмотря на нежелание ухаживать за собой, продолжать чистить зубы, принимать душ, менять одежду.

В негативных представлениях о самом себе, пессимистическом видении настоящего и будущего стараться чаще напоминать себе, что такие мысли и настроение - симптом болезни, а не реальность.

Не забывайте, что в тяжёлые моменты в депрессивном состоянии можно обратиться за помощью и поддержкой к близким, друзьям - это нормально! Большинство людей, помогая другим, испытывают радость, что другому человеку стало легче.

Например, когда я задаю пациентам вопрос о том, что, "если Вас какой-то человек, который испытывает душевную боль, попросит ему помочь и это в Ваших силах и возможностях, сделаете ли Вы это? Что почувствуете, когда Ваша помощь была полезна? Каждый раз я слышу положительные ответы, с примерами. Предлагаю и Вам прибегнуть к поддержке и помощи людей, когда особенно тяжело.

Из поддерживающих и убедительных доводов, которые важно приводить самому себе, можно перечислить следующие: "депрессия является заболеванием, а не проблемой "ленивого" характера"; "депрессия такое же заболевание, как телесный недуг - язвенная болезнь желудка, гипертония, сахарный диабет и др. А значит, лечить депрессивное расстройство так же важно, и мне так же, как и при физических недугах, необходимы - забота о себе, лечение и профилактика!"; "депрессия лечится"; "несмотря на то, что в депрессии хочется дождаться улучшения, а потом "вернуться к жизни" и начать что-то делать, важно не останавливаться и в своём темпе продолжать жить и действовать, иначе накапливается и усугубляется недовольство собой, безысходность и беспомощность".

Прогноз

Как специалист, я наблюдаю, что при своевременной диагностике депрессии, адекватном подходе к лечению (подбор эффективного антидепрессанта, продолжительность приема, психотерапия) пациенты получают реальную возможность улучшить свое психо-эмоциональное состояние и качество своей жизни.

Астафьева Вероника Вячеславовна, Врач-терапевт, стаж 11 лет

Нелеченая, длительно текущая депрессия, может приводить к хроническому течению депрессивного расстройства, к характерологическим изменения, сопряжена с повышением риска деменции в пожилом возрасте.