В списке анализов, оценивающих жировой обмен, которые может проводить лаборатория, представлены общий холестерин, липопротеины очень низкой плотности, липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности, триглицериды. Чем же они отличаются и что из них необходимо сдавать, чтобы оценить наличие риска ишемической болезни сердца и развития инфарктов и инсультов?
Холестерин может поступать с пищей, а также образовываться в печени. Частично холестерин выводится из организма через кишечник посредством образования жирных кислот, однако большая часть холестерина расходуется на синтез половых гормонов и гормонов надпочечников[1].
Простыми словами, путь холестерина после его попадания в ротовую полость с пищей выглядит так: холестерин попадает в кишечник, затем всасывается в кровь и захватывается клетками печени. В реальности этот процесс более сложен: так, например, холестерин всасывается в кровь не сам по себе, а в составе так называемых хиломикронов, затем повторно расщепляется в крови липопротеинлипазой, но это уже детали. В печени холестерин, поступивший с пищей, соединяется в общий «пул» вместе с фракцией холестерина, синтезированного печенью, с так называемым эндогенным холестерином. Затем из общего пула холестерина в соединении со специфическими белками аполипротеинами В образуются липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП). При дефекте гена, кодирующего аполипротеины, развивается наследственное заболевание - альфа-бета-липопротеинемия. Функция ЛПОНП – доставлять жиры из печени в органы и ткани. Впоследствии ЛПОНП разрушаются под действием фермента - липопротеинлипазы.
Кроме аполипротеинов и холестерина в составе ЛПОНП есть триглицериды – это вид жиров, который образуется организмом при избытке калорий и запасается в жировой ткани. В процессе расщепления триглицеридов образуется энергия, необходимая для обеспечения организма энергией.
Часть липопротеинов очень низкой плотности становится липопротеинами низкой плотности (ЛПНП), в их составе больше белка и меньше триглицеридов. Около 50% всего ЛПНП занимает холестерин. Именно ЛПНП являются переносчиками холестерина по сосудам. Их избыточное содержание в крови приводит к патологическому отложению холестерина на стенке сосудов, что потенциально способствует их «закупорке» и сужению просвета. Именно поэтому данную форму называют «плохим» холестерином, в отличие от липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). ЛПВП, в основном, содержат белок – аполипротеин А1 - посредством которого холестерин выводится из кровотока[2].
Холестерин и триглицериды подвергаются деструкции под действием фермента лизосомной кислой липазы (ДЛКЛ). В случае мутации в гене, кодирующем этот фермент, уровень ДЛКЛ крови у таких пациентов резко снижен.
Дефицит ДЛКЛ (по-другому «болезнь накопления липидов») встречается редко, считается орфанным заболеванием – так называют патологии, частота встречаемости которых составляет менее, чем 1 на 10 000 человек. В связи с низкой частотой встречаемости врачи недостаточно насторожены в отношении этой патологии - соответственно, заболевание диагностируется поздно. Хотя состояние и является жизнеугрожающим - на данный момент к нему разработана заместительная патогенетическая терапия[3]. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно (то есть разовьется только в случае наследования одной и той же мутации и от мамы, и от папы), что подразумевает его более высокую частоту встречаемости в близкородственных браках.
Дефицит ДЛКЛ можно заподозрить при повышении уровня общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов и снижении ЛПВП в крови.
По данным УЗИ органов брюшной полости у таких пациентов отмечается увеличение печени и признаки ее жирового перерождения. Потенциально у таких пациентов впоследствии жировая ткань в печени по причине воспалительного процесса заменяется соединительной, и развивается фиброз, а затем и цирроз, лечением которого является трансплантация печени от здорового донора. При этом прогрессия от жирового гепатоза до цирроза в случае дефицита ДЛКЛ происходит всего за 3 года[3].
В крови у таких пациентов также будет отмечаться повышение трансаминаз – аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ).
Причины повышения общего холестерина, триглицеридов, «плохого» холестерина и снижения «хорошего холестерина»
Условно причины повышения холестерина можно разделить на врожденные и приобретенные. О наследственных вариантах гиперхолестеринемий мы уже писали выше, однако не упомянули о довольно часто выявляющейся проблеме - семейных гиперхолестеринемиях.
Эта группа заболеваний является наиболее часто встречающейся среди патологий, вызванных мутацией того или иного гена. Частота встречаемости заболевания составляет 1:200 – 500 человек[2]. Для того чтобы понять, много это или мало, давайте представим стадион «Лужники», вместимость которого 81000 человек. Путем нехитрых вычислений становится понятно, что от 160 до 400 людей на стадионе будут иметь повышенный уровень холестерина и риск ранней смерти от инфаркта по генетическим причинам. Чаще семейные гиперхолестеринемии выявляются еще в детском возрасте. Причиной их развития являются мутации в разных генах, которые кодируют ферменты, рецепторы и белки, участвующие в метаболизме холестерина. Эта группа заболеваний имеет аутосомно-доминантный тип наследования – это значит, что мужчины и женщины страдают этой патологией с одинаковой частотой и для развития заболевания у ребенка достаточно одного «дефектного» гена от любого из родителей: как от мамы, так и от папы. Такие мутации еще называют гетерозиготными. Обычно можно проследить наследование заболевания по папиной или маминой линии.
Опасность семейных гиперхолестеринемий состоит в том, что сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркты, разрывы сосудов головного мозга, инсульты, разрывы коронарных сосудов, снабжающих сердце кислородом) у таких пациентов развиваются в очень молодом возрасте – в 20-30 лет (так как формирование атеросклеротических бляшек, суживающих просвет кровеносного сосуда, в связи с повышенным уровнем холестерина в крови отмечается еще в детстве).[2], [4]. Из-за длительного бессимптомного течения эти заболевания часто остаются недиагностированными.
В этой группе заболеваний наиболее часто встречается мутация в гене LDLR, который является основой для построения белка - рецептора липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Он расположен, главным образом, на поверхности клеток печени (гепатоцитах). Связывание липопротеидов низкой плотности (так называемого «плохого» холестерина) со своим рецептором в печени необходимо, чтобы эти частицы элиминировались (удалялись) из кровотока, чего, соответственно, не происходит при дефектом гене и его белке (продукте гена, говоря языком генетиков). В крови у таких пациентов будет отмечаться значимое повышение уровня ЛПНП. Именно этот подтип семейных гиперхолестеринемий определяется у каждого 8-9 пациента с семейными формами повышения той или иной фракции холестерина. [4]
Второй наиболее распространенной причиной семейной гиперхолестеринемии является мутация гена аполипопротеина В (APOB), кодирующего, соответственно, апобелок В100 (апоВ). Для того чтобы ЛПНП связались со своим рецептором в печени, необходимо не только наличие рецептора с нормальным строением – необходим еще и апобелок В100, без которого распознавание ЛПНП своего рецептора становится невозможным. Дефектный ген является причиной развития семейных гиперхолестеринемий у каждого 10-20 такого пациента[2], [4].
Несмотря на многообразие генетически обусловленных форм нарушения обмена холестерина, наиболее частой причиной повышения холестерина, триглицеридов, «плохого» холестерина и снижения «хорошего» холестерина являются ожирение и метаболический синдром. Особенно опасным является абдоминальное, по-другому висцеральное, ожирение – основной фактор риска возникновения атеросклероза. Распространенность данного состояния огромна: в США, стране, являющейся безусловным лидером по частоте ожирения, у четверти населения отмечается повышение уровня ЛПНП, еще у четверти снижен уровень «хорошего» холестерина – ЛПВП, а у каждого третьего взрослого имеется повышение триглицеридов[5].
Среди факторов риска атеросклероза, кроме ожирения выделяют возраст: так, планомерное увеличение уровня общего холестерина находится в прямой зависимости с возрастом пациентов [5]. Интересно, что среди пациентов с высшим образованием гиперхолестеринемии встречаются реже[5].
Диагностика
Диагностировать нарушения обмена холестерина можно довольно рано и легко. Скрининг на семейную гиперхолестеринемию включает в себя те же параметры, что и при повышении холестерина на фоне избыточного веса: во всех этих случаях необходимо исследовать уровень общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов и липопротеинов высокой плотности.
Повышенным уровнем триглицеридов считают показатели ≥1,7 ммоль/л; сниженным уровнем ЛПВП - <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,3 ммоль/л у женщин, а повышенным ЛПНП - >3,0 ммоль/л[6].
При этом при семейных формах гиперхоleстеринемий уровень общего холестерина резко повышен. Также будет отмечаться повышение липопротеинов низкой плотности – так называемого плохого холестерина - иногда даже до 7–12,5 ммоль/л (280–500 мг/дл). Описаны случаи повышения уровня общего холестерина до 15–30 ммоль/л (600–1200 мг/дл)[2]. Напомним, что уровень общего холестерина у здорового человека обычно не превышает 5.2 ммоль/л (200 мг/дл)[1]. Уровень ЛПНП в случае семейных гиперхоleстеринемий может быть в диапазоне 3,6-5 ммоль/л (140-190 мг/дл) и выше. У некоторых пациентов уровень липопротеинов низкой плотности даже повышается до 13 ммоль/л (в других единицах 500 мг/дл). У такого пациента будет отмечаться многократно повышенный риск развития инфарктов. При этом, если холестерин повышен, в основном, за счет фракции липопротеинов высокой плотности, или так называемого “хорошего” холестерина, риск нарушения кровотока в сосудах, снабжающих сердце кислородом, не повышается[2].
Лечение.
Лечение гиперхолестеринемий включает воздействие на экзогенный холестерин, поступаемый с пищей, и эндогенный, продуцируемый печенью:
- Количество холестерина, поступаемого с пищей, не должно превышать более 300 мг в сутки[1]. Как понять: 300 мг – много это или мало? И что именно необходимо исключить из своего ежедневного рациона? В 100 граммах нежирной говядины содержится 94 мг холестерина, в свинине - 110 мг, а в 100 граммах 10% сметаны -100 мг холестерина. Таким образом, в связи с высоким содержанием холестерина в продуктах животного происхождения рекомендуется заменить их на растительные. Советуют ограничить потребление сливочных и растительных масел, и по этой же причине готовить еду на пару или путем запекания. Необходимо избегать потребления газированных напитков. Из мяса рекомендуется потреблять курицу, индейку, кролика вместо колбас, копченостей и сосисок. В рационе должны преобладать крупы, овощи, фрукты. [7]
- Пациентам с повышенным холестерином рекомендован полный отказ от курения[1].
Про необходимость физической активности (не менее 150 минут в неделю) и нормализацию веса, думаю, упоминать нет необходимости.
Нельзя исключать и влияние стресса у пациентов с гиперхолестеринемиями на повышение выраженности атеросклероза и увеличение риска сердечно-сосудистых катастроф [8].
- При неэффективности так называемой консервативной терапии в лечении гиперхолестеринемий предлагается использовать медикаменты. С этой целью успешно применяются статины, эзетимиб, препараты специфических моноклональных антител (алирокумаб и эволокумаб) и препараты, работающие по технологии малых интерферирующих РНК (инклисиран), что значимо снижает сердечно-сосудистые риски[7], [9]. Все эти препараты так или иначе влияют на процессы накопления липопротеинов низкой плотности на стенке сосудов[10]. Комбинация немедикаментозных и медикаментозных методов лечения обеспечивает успешность терапии до 80%[8].
Комментарии