Плесневые грибки рода Aspergillus окружают нас повсюду, но для большинства людей они безвредны. При ослаблении иммунитета такая плесень может вызывать аспергиллез — серьезную инфекцию, которая чаще всего поражает легкие. Кто в группе риска, как распознать разные формы аспергиллеза и какие современные методы лечения существуют — рассказываем в этой статье.
Что такое аспергиллез
Аспергиллез — это инфекция, которую вызывает микроскопический плесневый грибок рода Aspergillus (аспергиллы). Эти грибки распространены по всему миру: их споры люди регулярно вдыхают с воздухом. Они обитают в почве, на гниющих растениях, в вентиляционных системах и даже в домашней пыли.
Для человека со здоровой иммунной системой Aspergillus не опасен. Проблемы начинаются, когда защитные силы организма ослабевают. В этом случае патология проявляется как оппортунистическая инфекция — такие заболевания вызывают микроорганизмы, обычно не опасные для здорового человека, но способные вызывать тяжелые заболевания у людей с ослабленной иммунной системой.
Возбудитель аспергиллеза: общие сведения
Возбудитель заболевания — плесневый грибок рода Aspergillus, который насчитывает несколько сотен видов. Aspergillus fumigatus (аспергилл дымящий) — самый частый возбудитель, вызывающий до 90% всех случаев инвазивной формы аспергиллеза у людей.
Aspergillus flavus — второй по значимости патоген, особенно распространенный в странах с теплым климатом. Чаще вызывает синуситы и кожные формы заболевания.
Aspergillus niger — третий по частоте выделения вид. Его клиническая значимость связана не только с респираторными инфекциями, но и со способностью вызывать наружный отит — грибковое воспаление наружного слухового прохода.
Aspergillus terreus — клинически важный вид, демонстрирующий природную устойчивость к некоторым противогрибковым препаратам [1], [7].
Современные исследования показывают глобальный масштаб проблемы: после перенесенного туберкулеза хронический аспергиллез развивается у 1,74 миллиона человек в мире. Еще 411 тысяч случаев связаны с осложнениями аллергического бронхолегочного аспергиллеза [2].
Патофизиология: как развивается болезнь
Процесс заражения начинается с вдоха. Крошечные споры грибка легко преодолевают защитные барьеры верхних дыхательных путей — вибриссы (щетиноподобные волосы у входа в полость носа) и реснитчатый эпителий бронхов. С током воздуха они достигают самых глубоких отделов легких — альвеол, где происходит газообмен.
В альвеолах находятся иммунные клетки-макрофаги — «телохранители» дыхательной системы. У здорового человека они мгновенно распознают и поглощают споры, не давая им развиться.
У людей с ослабленным иммунитетом защита дает сбой:
- макрофаги не срабатывают — их функция может быть подавлена. Например, высокие дозы кортикостероидов «усыпляют» иммунные клетки, снижая их способность поглощать и уничтожать патогены. В случае хронической гранулематозной болезни макрофаги генетически не способны вырабатывать активные формы кислорода — свое главное оружие против грибков, что делает их поглощение спор бесполезным;
- споры остаются неповрежденными в легочной ткани;
- в благоприятной среде они образуют колонии и увеличивают свою численность, а после — распространяются по организму, обычно в легкие, образуя ветвящиеся нити — гифы.
Гифы — это уже не безобидные споры, а агрессивная форма гриба — они прорастают сквозь ткани, повреждают кровеносные сосуды, вызывая кровоизлияния, выделяют токсины и ферменты, разрушающие легочную структуру, могут проникать в кровоток и разноситься по всему организму.
От момента вдыхания спор до развития полноценной инфекции обычно проходит от 2 до 14 дней. Если в легких уже существуют патологические полости (например, так бывает после туберкулеза), гифы могут сплетаться в плотный клубок, формируя аспергиллому, или «грибковый шар» [3].
Осложнения аспергиллеза
Самое грозное осложнение — массивное легочное кровотечение. Разрастаясь в полости, грибок повреждает стенки кровеносных сосудов, что может привести к быстрой кровопотере и летальному исходу.
Длительное воспаление, сопровождающее хроническую форму, приводит к замещению легочной ткани рубцовой — фиброзу легких. Это проявляется постоянной одышкой, дыхательной недостаточностью.
Также возможен пневмоторакс — образование «свища» между полостью, содержащей аспергиллому, и плевральной полостью. Последствие — коллапс легкого, требующий неотложной помощи.
Возможны и системные осложнения — распространение инфекции по организму (диссеминация). При инвазивной форме грибок прорастает в кровеносные сосуды и с током крови разносится к органам и тканям.
Внелегочные формы аспергиллеза
Хотя легкие — основная «мишень» для плесневого грибка, его споры, попав в кровоток, могут достигать практически любого органа. Такое распространение, как правило, происходит при самой тяжелой — инвазивной форме — у людей с критически ослабленным иммунитетом.
Внелегочные формы аспергиллеза:
- придаточных пазух носа — грибок поражает слизистую оболочку пазух;
- центральной нервной системы (ЦНС) — одна из самых опасных форм. Грибок может вызывать абсцессы головного мозга или менингит;
- кожи — может развиться как при распространении инфекции изнутри, так и при попадании грибка на поврежденную кожу (например, под повязку у ожоговых больных);
- эндофтальмит (грибковое поражение глаз) развивается, когда грибок Aspergillus с током крови заносится во внутренние структуры глаза, вызывая тяжелое воспаление;
- сердца (эндокардит) — редкая, но крайне опасная форма. Грибок поражает клапаны сердца, формируя на них «вегетации» — разрастания, которые могут отрываться и вызывать тромбозы;
- костей — грибок может поражать кости и суставы, обычно в результате распространения из соседнего очага или через кровь. [5].
Пути заражения аспергиллезом
Главный и единственный значимый путь заражения — воздушный, через вдыхание микроскопических спор грибка. Споры Aspergillus постоянно присутствуют в воздухе. Мы ежедневно вдыхаем их дома, на улице, в общественных местах.
Источники спор в повседневной жизни:
- почва и компост;
- гниющая растительность (скошенная трава, опавшие листья);
- пыль (особенно строительная и в старых, плохо проветриваемых помещениях);
- системы вентиляции и кондиционирования;
- продукты питания (зерно, специи, орехи), которые могут быть загрязнены спорами.
Аспергиллез не заразен для здорового человека. Болезнь развивается не из-за самого факта вдыхания, а из-за ослабленного иммунитета. Проблема не в том, что споры попали в легкие, а в том, что ослабленная иммунная система не смогла их уничтожить и остановить рост грибка.
Факторы риска: кто в опасности
Риск развития этого заболевания напрямую зависит от состояния иммунной системы. Можно выделить несколько групп пациентов, для которых встреча с этим грибком представляет наибольшую угрозу.
Наиболее значимые факторы риска:
- трансплантация органов — реципиенты костного мозга или легких находятся на вершине группы риска из-за мощной лекарственной иммуносупрессии, необходимой для предотвращения отторжения трансплантата;
- высокие дозы кортикостероидов — длительная терапия этими препаратами подавляет активность иммунных клеток, «открывая ворота» для инфекции;
- наследственные иммунодефициты, например, хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ), при которой иммунные клетки не могут эффективно уничтожать грибки. До 40% пациентов с ХГБ в течение жизни сталкиваются с инвазивным аспергиллезом;
- тяжелые заболевания легких — ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, последствия перенесенного туберкулеза и кистозный фиброз;
- поздние стадии ВИЧ-инфекции;
- обширные ожоги и тяжелые травмы [5].
Формы и симптомы аспергиллеза
Проявления болезни сильно разнятся. От этого зависят симптомы и тактика лечения.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА)
Это не инфекция, а бурная аллергическая реакция на грибок у людей, часто с уже имеющейся астмой или муковисцидозом.
Симптомы — приступы удушья, хрипы, одышка, кашель с выделением густой, иногда коричневатой мокроты, общая слабость.
Хронический легочный (включая аспергиллому)
Медленно прогрессирующее заболевание, обычно развивающееся на фоне уже поврежденной легочной ткани.
Симптомы хронической формы — длительный кашель, потеря веса, ночная потливость, утомляемость, постепенное усиление одышки. Самый грозный симптом — кровохарканье, которое может быть обильным и опасным для жизни.
Инвазивный аспергиллез
Самая тяжелая, угрожающая жизни форма с прорастанием грибка в ткани. Для нее характерна лихорадка, которую сложно купировать, озноб, сухой или продуктивный кашель (часто с кровью), боль в груди, выраженная одышка. Без своевременной терапии развивается дыхательная недостаточность [6].
Когда обращаться к врачу
Диагностикой и лечением аспергиллеза занимается врач-пульмонолог. Однако обычно с первыми симптомами человек попадает к терапевту — именно он может заподозрить грибковую инфекцию и направить пациента к профильному специалисту.
Обратитесь к пульмонологу или терапевту, если есть хроническое заболевание легких и усилился кашель, одышка, появилось свистящее дыхание, изменился характер мокроты: появление коричневатых пробок, гнойной примеси.
Если заметили у себя даже небольшое кровохарканье (прожилки крови в мокроте), а также необъяснимую потерю веса, постоянную усталость и ночную потливость — это веский повод обратиться к врачу и пройти обследование.
Диагностика аспергиллеза
Для подтверждения диагноза и определения формы заболевания врач, после осмотра, сбора анамнеза и оценки жалоб, может назначить комплекс обследований.
Визуализация (КТ грудной клетки)
Метод играет первостепенную роль, особенно для пациентов из группы риска. Компьютерная томография гораздо чувствительнее обычного рентгена.
Характерные признаки аспергиллеза на КТ-снимке — симптом «нимба» или «матового стекла» — ореол вокруг очага, свидетельствующий о кровоизлиянии; и симптом «воздушного полумесяца» — скопление газа характерной серповидной формы.
Лабораторная диагностика
Чтобы оценить общее состояние здоровья, используют базовые исследования — общий анализ крови и тест на С-реактивный белок. По их результатам можно оценить тяжесть воспаления.
Для подтверждения диагноза проводят комплексное исследование отделяемого нижних дыхательных путей — посевы на плесневые и дрожжевые грибы.
Антитела класса G (IgG) к грибам рода Aspergillus fumigatus — основной маркер для диагностики хронического легочного аспергиллеза.
При подозрении на аллергическую форму Aspergillus fumigatus — определяют специфические IgE антитела для подтверждения аллергического бронхолегочного аспергиллеза (АБЛА).
Лечение аспергиллеза
Основу современной терапии инвазивной формы заболевания составляют противогрибковые препараты. Они блокируют ключевой фермент, который необходим грибку для построения клеточной мембраны. Без него клетка теряет целостность и погибает.
Терапия продолжается минимум 6–12 недель, часто дольше — до полного разрешения инфекции и восстановления иммунитета.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство при заболевании проводится в ограниченном числе случаев, когда консервативная терапия неэффективна или существует непосредственная угроза жизни.
Основное показание — наличие аспергилломы (грибкового шара), которая не поддается медикаментозному лечению и требует механического удаления.
Контроль эффективности лечения и прогноз
Прогноз напрямую связан с формой болезни и фоном, на котором она развилась. При аллергической форме и аспергилломе прогноз обычно благоприятный. Хронический легочный аспергиллез требует длительного, иногда пожизненного контроля.
При инвазивной форме аспергиллеза летальность остается высокой особенно у наиболее уязвимых групп пациентов.
Профилактика
Для здоровых людей специальная профилактика не требуется. Иммунная система самостоятельно справляется со спорами грибка, которые присутствуют в окружающей среде. Но для групп высокого риска профилактика жизненно необходима.
Практические меры защиты в быту:
- регулярно проветривайте помещения;
- следите за влажностью — она не должна превышать 60%;
- своевременно устраняйте любые очаги плесени в доме;
- при ремонте изолируйте жилую зону от строительной пыли;
- желательно отказаться от работ в саду, контакта с компостом и почвой;
- избегайте мест с высокой концентрацией пыли;
- используйте маски при необходимости контакта с потенциально загрязненными средами — места, связанные с гниющими органическими материалами: кучи компоста, опавшей листвы, мульчи в саду, зоны строительных и ремонтных работ, где много пыли, помещения для хранения сена, зерна, кормов для животных, старые библиотечные архивы, книгохранилища с запахом сырости.
Пациентам из групп риска врачи могут назначить профилактический прием противогрибковых препаратов. Если уже был успешно пролечен инвазивный аспергиллез, но вновь предстоит курс мощной иммуносупрессии, противогрибковые препараты назначают снова на период риска [5].
Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Диагностику и лечение любых нарушений должен проводить квалифицированный специалист
Комментарии