Отек Квинке

Отек Квинке – вариант аллергической реакции, который может быть очень опасным и лишить жизни человека в считаные минуты. Самой угрожающий формой отека Квинке является отек гортани, который может привести к удушью человека. Отек Квинке относят к варианту такого заболевания, как крапивница. Также отек Квинке, называют ангионевротическим отеком. Связано это с тем, что в процесс обязательно вовлекаются сосуды: они расширяются за счёт медиаторов аллергии, что приводит к увеличению их проницаемости. Именно из-за этого образуются волдыри и локальные отеки в месте развития аллергической реакции. Узнайте о симптомах, причинах, методах лечения отека Квинке в этой статье, также можно почерпнуть информацию о первых признаках и необходимости срочной помощи.

Определение. Что такое отёк Квинке

Отек Квинке или ангиоотек – это глубокий отек кожи или слизистых оболочек, имеющий ограниченные четкие границы и способность к очень быстрому развитию.

Отек Квинке выглядит как бледный, плотный участок кожи или слизистой с хорошо очерченными границами. Это место настолько напряжено, что при надавливании пальцем не образуется ямки. Отек чаще расположен с одной стороны — при его появлении нет симметричных очагов. В отличие от других форм крапивницы при ангионевротическом отеке отсутствует зуд.

Чаще всего такой отек развивается там, где ткани хорошо растягиваются и имеют рыхлую структуру: губы, веки, щёки, мошонка. Особого внимания заслуживает локализация отека Квинке на слизистых оболочках. Если ангионевротический отек развивается в ротовой полости, языке или гортани – возникает угроза жизни человека. Увеличение объема тканей создает механическое препятствие для прохождения воздуха через дыхательные пути, из-за чего может резвиться асфиксия.

Ангионевротический отек может развиваться и в конечностях, и в области живота. Часто при повторяющихся отеках они развиваются в тех же местах, что и появлялись ранее. Держаться такой отек может долго – до трех суток. Сам отек Квинке могут относить к крапивнице, но есть его виды, которые являются самостоятельными симптомами, связанными с другими заболеваниями или с наследственной предрасположенностью. Из-за того что отек Квинке связан с изменением свойств сосудистой стенки, к нему также могут присоединяться другие проявления крапивницы.

Отличие отека Квинке от обычной крапивницы в том, что поражаться более глубокие слои кожи.

Отек Квинке может возникнуть как у взрослых, так и у детей. Но чаще всего страдают молодые люди, потому что у пожилых, как правило, снижена реактивность иммунной системы. В ряде случаев крапивница и отек Квинке может развиваться и у пожилых людей, имеющих наследственную предрасположенность, и при лекарственно-индуцированной крапивнице, связанной с постоянным приемом большого количества препаратов.

Причины ангиоотека

Критическим моментом в развитии ангиоотека является увеличение проницаемости стенки сосудов из-за избыточного их расширения. По этой причине происходит повышение в них кровотока и раздражение нервных окончаний. Это приводит к выходу жидкой части крови – плазмы в межклеточное пространство и развитию волдыря.

Запускает этот процесс воздействие веществ – медиаторов, которые из-за своей чрезмерной гиперактивности выбрасывают наши иммунные клетки. К таким медиатором относят:

1. Цитокины.
2. Серотонин.
3. Брадикинин.
4. Гистамин, а также другие факторы, привлекающие иммунные клетки в очаг образования волдыря.

Одним из источников этих медиаторов является тучная клетка. Ее мембрана чрезвычайно чувствительна к аллергенам и главному реагину, отвечающему за истинную аллергическую реакцию — иммуноглобулину Е (IgE).

Кроме того, сейчас рассматривают вариант аутоагрессии организма к собственным тучным клеткам (к рецепторам к IgE и к образованию аутореактивным IgG и IgE, которые настроены на атаку тучных клеток). Аутоиммунная атака приводит к гиперактивации тучных клеток и базофилов.

Также тучные клетки могут дегранулировать из-за проблем с системой плазменных белков – системой комплемента. Также на дегрануляцию тучных клеток могут влиять и нейромедиаторы.

Тучная клетка очень чувствительна, поэтому на стабильность ее мембраны могут влиять даже такие факторы, как холод и тепло, солнечный свет, некоторые химические вещества. Еще одним фактором, стимулирующим дегрануляцию тучной клетки, являются лекарственные препараты.

Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выделило 30 наиболее актуальных лекарств, вызывающих ангионевротический отек.

К ним относят следующие категории:

1. Сердечно-сосудистые препараты.
2. Противовоспалительные анальгетики.
3. Антитромботические средства.
4. Антибиотики.
5. Препараты для пищеварительной системы.
6. Иммунодепрессанты.
7. Препараты для контроля уровня сахара в крови.
8. Противоаллергические препараты.
9. Противоастматические препараты.
10. Противоопухолевые препараты.

Бытует мнение, что наиболее часто кожные реакции вызывают антибиотики цефалоспоринового ряда и нестероидные противовоспалительные средства. Хотя точных данных, доказывающих этот факт, нет.

Лекарства могут вызывать крапивницу, но в 50% реакция на них может сопровождаться и ангионевротическим отёком, что очень опасно для жизни. Ангионевротический отек склонен возвращаться почти у 1% людей, перенесших это состояние. Причем случиться при лекарственной аллергии это может спустя многие годы. Количество рецидивов отека Квинке тоже не предсказуемо.

Если в прошлый раз лекарство переносилось хорошо, то нет никакой гарантии, что нежелательная реакция в виде отёка Квинке не разовьётся на него впервые после очередного его применения. Поэтому моё мнение, как врача, иммунолога – аллерголога: врачу любой специальности нужно всегда иметь настороженность на предмет возникновения ангионевротического отёка, даже если пациент заявляет, что не имеет аллергии на это лекарство.

Дабижева Александра Николаевна, Кандидат медицинских наук, награждена за заслуги в области здравоохранения, стаж 24 года

Особенно лекарственная аллергия и ангионевротический отек, в частности, актуален для пожилых людей, принимающих лекарства. Причем наиболее вероятная причина, которую в первую очередь надо исключать – прием антигипертензивных лекарств ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Так же риск создает прием аспирина и нестероидных противовоспалительных средств. Ингибиторы АПФ чаще вызывают отек именно в ротоглотке и около рта по сравнению с другими областями, создавая риск опасных осложнений. Считается, что в развитии этой формы ангионевротического отека механизмы связаны не с гистамином – а с брадикинином. АПФ влияет на уровень брадикинина поэтому у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, наблюдается повышенный уровень брадикинина в плазме крови. Доказывает это и тот факт, что наиболее высокий его уровень у тех, кто испытывает симптомы ангионевротического отека.

Гистамин также высвобождается под воздействием лекарств – например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Гистамин — все-таки наиболее значимый медиатор, вызывающий отек Квинке. Гистамин вызывает почти все случаи ангионевротического отека, часто без крапивницы.

Изменение состава специальных белков крови – системы комплемента. Речь идет в первую очередь о наследственной предрасположенности к отеку Квинке, связанной с дефицитом выработки ингибитора С1-эстеразы. При этом наследственном варианте симптомы появляются даже в пожилом возрасте [2].

Низкая и высокая температура, солнце, механическое давление на кожу – оказывают прямое действие на капризную мембрану тучной клетки и вызывают ее дегрануляцию.

Тучная клетка - центральное звено ангиоотека.

Разновидности и стадии развития отека Квинке

Отек Квинке относят к крапивнице (аллергический, псевдоаллергический отек), но есть его виды, которые выделяют в самостоятельные варианты, при которых наблюдается дефицит комплемента:

1. Аллергический (гигантская крапивница).
2. Псевдоаллергический отек (неспецифическая гистаминолиберация).
3. Комплемент зависимые отеки:

3.1. Наследственный:

• с количественным недостатком С1-ингибитора (НАО I типа);
• с функциональным недостатком С1-ингибитора (НАО II типа);
• при котором уровень С1-ингибитора и его функция у пациентов соответствуют норме (НАО III типа).

3.2. Приобретенный (ПАО):

• иммунокомплексный (ПАО I типа);
• аутоиммунный (ПАО II типа);
• при введении препаратов, активирующих систему комплемента.

4. Идиопатический [3].

Также различают отеки Квинке по течению:

1. Острый (до 6 недель);
2. Хронический (более 6 недель).

Они могут протекать в сочетании с крапивницей и без нее:

1. Изолированный;
2. Сочетанный.

Симптомы отека Квинке

Симптомы ангиоотека носят узнаваемый характер, если он развился на видимых глазу участках тела:

1. Очень плотная припухлость, бледная (нет красноты) и холодная на ощупь.
2. Развивается очень быстро, без всяких болевых ощущений.
3. Есть чувство распирания в очаге возникновения.
4. Параллельно может развиваться сыпь с зудом (при сочетании с крапивницей).
5. Проходит за 72 часа.

Частое клиническое проявление заболевания – периферические отеки. Характерно то, что нет жжения и болезненности в месте отека. Гистаминовые отеки нарастают быстрее, чем брадикинированые. Брадикининовые отеки также проходят более медленно, чем гистаминовые.

Волдыри и реакции в виде пятен являются характерными признаками гистаминозависимой крапивницы, при этом ангионевротический отек, вызванный гистамином, более выражен, чем ангионевротический отек, вызванный другими факторами.

Абдоминальные атаки – симптом, свойственный отеку Квинке. Выглядят такие атаки как «острый живот». УЗИ брюшной полости КТ позволяют выявить отек кишечника и установить диагноз.

Важно! Заподозрить отек Квинке можно, если на участке кожи образуется отек без следующих признаков, свойственных классическому воспалению тканей:

1. Отек слизистой носа провоцирует чихание, дыхание через нос затруднено.
2. Если отекает губы и язык так же увеличивается размер, возникают проблемы с речью.
3. Если отек развился в гортани появляться сиплый голос, затруднение дыхания. Нарушается способность глотать.
4. Плевральный выпот и проблемы с мозговым кровообращением и развитием параличей, сложности с выделением мочи (при отеке мочевыводящих путей), отёки суставов бедра и плеча — также являются возможными признаками наследственной формы ангионевротического отека.

Диагностика

Диагноз ставят на основании осмотра и сбора данных о заболевании.

Проведение обследований на выявление аллергии:

1. Определение общего и специфических IgE.
2. Определение специфических IgE-антитела к пищевым аллергенам или положительные кожные тесты.
3. Определяют содержание и активность С1-ингибитора и компонентов системы комплемента, чтобы понять есть ли приобретенный и врожденный дефицит ингибитора С1-эстеразы, из-за которого возникает отек Квинке.
4. Определяют содержание компонентов комплемента С3, С4, которые стимулируют выработку гистамина и увеличивают проницаемость сосудов.

Также проводят при необходимости оценки общего воспалительного синдрома:

1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.

Первая помощь при отеке Квинке

Отек гортани и следующая за ним острая дыхательная недостаточность - требуют немедленной помощи. Если возникает охриплость голоса, лающий кашель, прогрессирующее проблемы с дыханием необходимо:

1. Немедленно вызвать скорую помощь.
2. Обеспечить приток свежего воздуха, расстегнуть ворот рубахи, убрать бусы, украшения, галстук, открыть окно и т. д.
3. Если понятно, что вызвало отёк – убрать провоцирующий фактор.
4. Успокоить пострадавшего, уверить, что скоро будет врач.
5. Дать антигистаминный препарат. Если глотание нарушено, можно положить таблетку под язык – через слизистую ротовой полости тоже возможно всасывание.
6. В нос закапать любые сосудосуживающие капли, чтобы ослабить отек.
7. Померить давление – если начинается шок, то давление падает ниже 90 - нужно ввести адреналин.

Даже если стало легче, надо дождаться врачей - ведь отёк может нарастать далее.

Лечение отека Квинке

Терапия отека Квинке с дефицитом C1-ингибитора и без него отличаются друг от друга.

Ангиоотек, связанный с дефицитом C1-ингибитора

При отеке ротовой полости и дыхательных путей немедленно обратиться к врачу!

Если отек Квинке связан с наследственностью, то лечение проводят путём введения недостающих факторов, из за которых развивается отек Квинке:

1. Внутривенное введение С1-ингибитора, помогает снизить активацию аллергической реакции.
2. Препарат Антагонист В2-рецепторов брадикинина. Если такой препарат недоступен, то вводят или свежую, или свежезамороженную плазму доноров, у которых есть необходимый, тормозящий активность В2-рецепторов, запускающих эффекты брадикинина.
3. Препараты с антисвертывающей активностью (-аминокапроновая и транексамовая кислоты). Они препятствуют чрезмерному синтезу плазмина. Плазмин активирует факторы, вызывающие ангионевротический отек

Пациентам с наследственным отёком III типа, с неизвестной причиной, не помогают инфузии С1-ингибитора и антифибринолитических препаратов. Главная цель лечения этой категории пациентов – поддержание проходимости дыхательных путей, объем циркулирующей крови (симптоматическая терапия) и отменить прием эстрогенов (комбинированных гормональных препаратов).

В ситуации с аутоиммунным механизмом развития отёка Квинке назначают иммуносупрессивную терапию.

Лечение ангиоотёка без патологии С1-ингибитора

1. Гипоаллергенная диета.
2. Исключение подозреваемых лекарственных препаратов и замена их на новые, с аналогичным эффектом; в т. ч. ингибиторов АПФ.
3. Лечение инфекционных и хронических воспалительных процессов. Хронические инфекции, сенсибилизируют организм (чаще, это инфекции верхних дыхательных путей, мочеполового тракта, глисты).
4. Приём антигистаминных препаратов – следует остановиться на более современных антигистаминных – второго поколения. Их можно применять длительно, без эффектов сонливости, достаточно приём одной таблетки в день.

   Дезлоратадин	Блогир-3®, Дезал, Дезлоратадин НАЛОРИУС®, Эзлор, Эзлор Солюшн Таблетс
   Левоцетиризин	Зодак® Экспресс, Квисил дропс, Ксизал® , Левоцетиризин
   Лоратадин	Лоратадин
   Фексофенадин	Телфаст®, Аллегра, Аллерфекс®, Бексист, Гифаст®  Фексадин
   Цетиризин	Зиртек®,Зодак®, Цетрин®
   Эбастин	Аллергостин® , Зиртал-, Кестин®, Эбастин

5. Глюкокортикостероиды применяют при неэффективности антигистаминных препаратов или при тяжелом течении Отека Квинке. Применяют гормоны только коротким курсом не более нескольких дней.

Прогноз

При отёке гортани и несвоевременных действиях – неблагоприятный.

Угроза ангионевротического отёка, возникшего однажды, остаётся навсегда.

Осложнения

Резкое снижение артериального давления, сыпь и волдыри на коже, спазм бронхов, боль в животе – возможное начала анафилактического шока. Это сосудистый шок, который может привести к смерти.

Профилактика

Зависит от типа ангионевротического отёка:

При ангиоотёке без патологии С1-ингибитора

1. Убрать аллергизирующие продукты из рациона, тоже касаться аэроаллергенов, бытовой химии, косметики и др. – ограничить контакт.
2. Поменять лекарства при лекарственной аллергии.
3. Осторожно подходить к гормонозамещающей терапии у женщин.
4. Проходить сезонные профилактические курсы антигистаминных препаратов (по назначению врача).

При ангиоотёке с патологией С1-ингибитора

1. Избегать применения таких антигипертензивных лекарств как иАПФ (каптоприл, эналаприл) и антагонистов рецепторов ангиотензина II.
2. Предохраняться от стрессов: травм, простуд, стрессового термического фактора, высокой физической нагрузки, операций и травм.