Гипергомоцистеинемия - фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний

Гомоцистеин - серосодержащая аминокислота, которая является промежуточным продуктом обмена аминокислот метионина и цистеина. Метионин - единственный источник гомоцистеина в организме. Содержание гомоцистеина в пищевых продуктах ничтожно, и потребности человека в метионине и гомоцистеине обеспечиваются именно метионином пищи. Важная роль в обмене гомоцистеина принадлежит витаминам В6, В12 и фолиевой кислоте. Высокий уровень гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемия) свидетельствует или о нарушении метаболизма гомоцистеина; или о дефиците фолиевой кислоты, витаминов B6, B12; или о нарушении функции почек. В почках 70 % гомоцистеина превращается в метионин. Пациенты с почечной недостаточностью имеют высокий риск развития сердечно-сосудистыхзаболеваний [3]. Ретроспективные и проспективные исследования показывают тесную связь гипергомоцистеинемии и сердечно - сосудистых заболеваний: венозные и артериальные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт и инфаркт миокарда [5, 6]. У людей с повышенным уровнем гомоцистеина повышается риск возникновения болезни Альцгеймера и старческого слабоумия [11]. При сочетании гипергомоцистеинемии и сахарного диабета чаще возникают сосудистые осложнения - заболевания периферических сосудов, нефропатия, ретинопатия и др. Во время беременности повышенные уровни гомоцистеина приводят к нарушениям фетоплацентарного кровообращения, что может быть причиной невынашивания беременности и бесплодия в результате дефектов имплантации зародыша.

Результаты клинических исследований, проведенных в последние годы

Проведенные клинические исследования (HOPE) 2 [7] и NORVIT [1] показали, что назначение фолиевой кислоты, витамина B6 и витамина B12 не уменьшает количество повторных инфарктов. Однако, Refsum H. и Smith A.D. высказали ряд критических замечаний по поводу данных, полученных в этих исследованиях, которые являются весьма вероятными [8]:

  • Средние уровни гомоцистеина, витамина B6, витамина B12 и фолиевой кислоты у пациентов были в пределах нормального диапазона в обоих исследованиях. Поэтому никакого большого эффекта ожидать не следовало.
  • 70 % пациентов в исследовании (HOPE) 2 получали продукты из муки, обогащенной фолиевой кислотой. Поэтому контрольная группа также имела хорошие уровни гомоцистеина в крови.
  • Продолжительность исследований (2 - 3 года) была слишком коротка, так как атеросклероз развивается за десятилетия.
  • Повторный анализ данных, полученных в исследовании VISP (при исключении пациентов с почечной недостаточностью), показал снижение количества инсультов на 21% [9, 10].
  • С 1998 года в США и Канаде были введены Национальные программы по обогащению муки фолиевой кислотой. Проведенные исследования показали значительное сокращение смертности у женщин от инсульта через 5 лет (см. рис. 1). Уровень гомоцистеина в крови у населения также уменьшился [12].
  • Исследование мужчин и женщин в возрасте 50 - 70 лет с увеличенными уровнями гомоцистеина в крови, показало, что при назначении фолиевой кислоты в течение более 3-х лет, уровень гомоцистеина уменьшился на 26 % [2].

Снижение смертности от инсульта у женщин в США и Канаде после обогащения муки фолиевой кислотой показано на диаграмме ниже:

Graphic

Рис. 1. Летальность от инсульта у женщин в США и Канаде до и после обогащения муки фолиевой кислотой (число случаев на 100.000) [12]

Среднее снижение летальности от инсульта в Канаде было -1,0% ежегодно с 1990 года до 1997 года и увеличилось до -5,4 % ежегодно с 1998 года до 2002 года (p < 0,0001).

Резюме:

Выше сказанное свидетельствует о важности поддержания нормального уровня липидов и гомоцистеина в крови. Согласно недавним исследованиям очень важно исследовать уровень гомоцистеина в крови регулярно, например, в возрасте 30 лет, 40 лет, 50 лет, 60 лет, и т. д. Ранняя профилактика (см. данные по применению муки обогащенной фолиевой кислотой) показала положительные результаты.

Исследование уровня холестерина и гомоцистеина в крови после инфаркта миокарда, инсульта или в случае деменции и попытки снижения их уровня не особенно полезны, так как степень атеросклеротического поражения сосудов едва ли может быть уменьшена. Невозможно достигнуть каких-либо больших успехов, даже постоянно проводя витаминотерапию, за 2 - 3 года. Поэтому очень важно объяснить пациентам значение ранней профилактики гипергомоцистеинемии.

Рекомендуется проверять уровень гомоцистеина у всех лиц с артериальными или венозными тромбозами в анамнезе, ишемической болезнью сердца. В обязательном порядке следует проверять уровень гомоцистеина у пациенток с бывшими ранее акушерскими осложнениями и у женщин, у родственников которых были инсульты, инфаркты и тромбозы в возрасте до 45 - 50 лет.

Детальный обзор значения гипергомоцистеинемии был представлен международным экспертом проф. Wolfgang Herrmann в 2006 году в журнале Clin Lab [4].

№ исследования: 04.01.170 - Гомоцистеин

Материал для исследования: сыворотка крови

Метод исследования:  иммунохемилюминесценция

Единицы измерения:  мкмоль/л

Референсные значения:  3,7 - 13,9 мкмоль/л*

* - Референсные значения приведены по данным NCCLS Document C28-A, Wayne (PA): NCCLS; 1995.

Повышение уровня гомоцистеина (гипергомоцистеинемия):

  • Дефицит витаминов В6, В12, фолиевой кислоты
  • Почечная недостаточность
  • Заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением всасывания витаминов (синдром мальабсорбции)
  • Сахарный диабет
  • Гипотиреоз
  • Лейкоз
  • Генетические дефекты ферментов, участвующих в метаболизме гомоцистеина (редко)
  • Курение, алкоголизм, употребление большого количества кофе
  • Прием некоторых лекарственных препаратов: метотрексат, противосудорожные препараты (фенитоин и др.), закись азота, метформин, эуфиллин, гормональные контрацептивы (не всегда)

Дополнительные исследования: 04.01.390 - Витамин B12; 04.01.395 - Фолиевая кислота

Литература:

  1. Bonaa K.H. et al. // N Engl J Med 2006;354(15):1578-88.
  2. Durga J. et al. // Lancet  2007; 369: 208-16.
  3. Faria-Neto J.R. et al. // Braz J Med Biol Res 2006;39 (4):455-63.
  4. Herrmann W. // Clin Lab 2006; 52: 367-374.
  5. Kazemi M.B. et al. // Angiology 2006;57(1):9-14.
  6. Kothekar M.A. // Indian J Med Sci 2007;61(6):361-71.
  7. Lonn E. et al. // N Engl J Med 2006;354(15):1567-77.
  8. Refsum H., Smith AD. // N Engl J Med 2006;355:207.
  9. Spence J.D. et al. // STROKE 2005;36(11):2404-09.
  10. Toole J.F. et al. // JAMA 2004;291:565-75.
  11. Wald D.S. et al. // BMJ 2006;333:1114-17.
  12. Yang Q. et al. // Circulation 2006; 113: 1335-1343